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Focus : honoraires des médecins, l'Etat veut encadrer les dépassements d'honoraires

Focus : honoraires des médecins, l'Etat veut encadrer les dépassements d'honoraires
Octobre 2012
Le Particulier n° 1077, article complet.
Auteur : LE FUR (Erwan)

Facturés par les médecins installés en secteur 2, les dépassements d’honoraires ont été multipliés par trois en 20 ans. Assurance maladie, complémentaires santé et syndicats de médecins ont jusqu’à mi-octobre pour proposer des solutions. Le point sur ce sujet délicat, qui divise les professionnels du secteur.

À peine nommée au gouvernement, la ministre des Affaires sociales et de la Santé, Marisol Touraine, en a fait l’un de ses chantiers prioritaires : faire cesser les dépassements abusifs, que peuvent pratiquer les médecins du secteur 2 (ceux du secteur 1, par définition, devant respecter les tarifs conventionnels de la Sécurité sociale). Entamées en juillet, des négociations sur ce sujet réunissent, jusqu’à mi-octobre, l’Assurance maladie, les complémentaires santé et les syndicats de médecins. Une question délicate à régler en quelques réunions.

Difficile de mettre d’accord Assurance maladie, syndicats de médecins et complémentaires

La recette préconisée par les syndicats de médecins est double : obtenir de l’Assurance maladie une augmentation du remboursement des actes médicaux, et demander aux complémentaires santé de mieux rembourser les dépassements. Parmi les représentants des médecins, Philippe Cuq, président de l’Union des chirurgiens de France (UDCF) critique vertement la diabolisation dont sa profession fait l’objet (voir : "Ce qu'ils en pensent : honoraires des médecins"). Pour lui, comme pour les autres organisations syndicales, les dépassements d’honoraires sont tout à fait justifiés tant les remboursements de la Sécurité sociale sont faibles. « Sans la création du secteur 2 et des compléments d’honoraires, il n’y aurait aujourd’hui plus de chirurgie en France », assène-t-il. De fait, cela fait plusieurs décennies que l’Assurance maladie n’octroie qu’au compte-gouttes des hausses de remboursement. Un exemple parmi d’autres : depuis 25 ans, la base de remboursement pour la pose d’une prothèse de hanche reste fixée à 459,80 €, un tarif jugé très en deçà du coût réel de l’acte par les chirurgiens orthopédiques.
Accorder les revalorisations reviendrait, cependant, à mettre encore un peu plus à mal les comptes de la Sécurité sociale (8,6 milliards d’euros de déficit pour la branche maladie en 2011), essentiellement financée par les cotisations sociales des salariés. Or, « la plupart d’entre eux ont vu leur pouvoir d’achat très faiblement augmenter ces dernières années, voire stagner, ce qui n’est pas le cas, loin de là, de nombreux médecins spécialistes, indique Frédéric Pierru, sociologue de la santé au Centre national de la recherche scientifique (CNRS). En période de crise, l’urgence n’est donc pas d’aller ponctionner les contribuables au profit de certains spécialistes dont les revenus sont plus que confortables. »

Sans accord, le gouvernement souhaite légiférer

La ministre de la Santé a d’ores et déjà prévenu que, si rien ne ressortait de ces négociations, le gouvernement agirait par voie d’amendement au projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2013. Plafonner les dépassements ? La ministre semble peu convaincue de l’utilité d’une telle mesure « compte tenu de la diversité des situations, des spécialités, des réputations. Si les négociateurs le font, je ne m’y opposerai pas », déclarait Marisol Touraine en juillet dans les colonnes du Nouvel Observateur. En début d’été, le Conseil national de l’Ordre des médecins s’était tout de même prêté à l’exercice en fixant une facturation maximale équivalant à trois ou quatre fois la base de remboursement de la Sécurité sociale (voir Dépassements d’honoraires : L’ordre des médecins fixe les limites). Une position peu contraignante pour les médecins puisque cette limite excède largement les dépassements moyens constatés actuellement.

Début septembre, la piste privilégiée consistait à instaurer un « contrat de soin ». En échange d’une prise en charge de leurs cotisations sociales par l’Assurance maladie, les médecins de secteur 2 s’engageraient à ne pas facturer de dépassements pour une partie de leurs actes, et à les limiter pour les autres. « Si la Sécurité sociale doit mettre au pot, c’est probablement sous cette forme qu’elle le fera », indique un négociateur. En réalité, ce dispositif ressemble à s’y méprendre à « l’option de coordination » déjà négociée en mars dernier (voir Dépassements d’honoraires : l’Etat tente de limiter les excès), mais dont l’entrée en vigueur a été suspendue par le nouveau gouvernement. Il reste toutefois à définir les contours de ce contrat de soins, afin, notamment, d’inciter les professionnels à y adhérer. Président de l’Union nationale des médecins spécialistes confédérés (Umespe), Jean-François Rey, préconise, par exemple, de limiter les dépassements à 100 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale (soit le double du tarif conventionnel), et demande aux mutuelles de les prendre entièrement en charge… « Mais cela impliquerait inévitablement une augmentation des cotisations des contrats santé », tempère un représentant des assureurs. Preuve que la question est loin d’être réglée.

« Pour mettre fin aux abus, de manière efficace, il faut prévoir des sanctions sévères et dissuasives, directement appliquées par la Caisse nationale d’Assurance maladie », ajoutait, par ailleurs, la ministre en juillet. Jusqu’à présent, le dispositif de surveillance s’articule autour d’une obligation de collaboration entre l’Assurance maladie qui signale, et le Conseil de l’ordre qui sanctionne. Dans les faits, chacune des instances reproche à l’autre son inaction et, au final, peu d’abus sont effectivement sanctionnés.

60 % des spécialistes s’installent en secteur 2

« Les pouvoirs publics ayant confié les clés de leur propre rémunération aux professionnels de santé, il n’est guère étonnant que leurs tarifs se soient envolés. Le retour de bâton était prévisible, c’était juste une question de temps », analyse un fin connaisseur du dossier. Le phénomène ne date pas d’hier. La possibilité pour les médecins de pratiquer des prix supérieurs à ceux servant de base de remboursement à la Sécurité sociale a été accordée en 1980 par le gouvernement de Raymond Barre. C’était alors un moyen pour accéder aux revendications salariales des médecins sans pour autant faire porter l’effort sur les comptes de l’Assurance maladie. Depuis, le nombre de praticiens tarifant des dépassements a explosé. Alors que seuls 30 % des médecins spécialistes étaient autorisés à facturer des dépassements en 1985, ils sont aujourd’hui 41 % dans ce cas. La tendance ne semble d’ailleurs pas prête de s’inverser, 60 % des spécialistes sortis d’école en 2011 s’étant installés en secteur 2. Seules exceptions, quelques disciplines, comme la néphrologie (5 % des praticiens en secteur 2), ou bien la médecine générale, seulement 10 % des généralistes sont installés en secteur 2 en 2011, contre 16 % en 1985.

86 % des chirurgiens facturent des dépassements

Dans le détail, plus de la moitié des gynécologues, ophtalmologues et ORL, et même 86 % des chirurgiens (voir notre graphique) sont autorisés à facturer des dépassements. En région parisienne et dans une dizaine de départements (Alpes-Maritimes, Gironde, Isère, etc.), plus de 90 % des chirurgiens facturent leurs prestations au-delà du tarif Sécurité sociale. Dans ces zones, il est devenu quasiment impossible de ne pas payer de dépassements lors d’une intervention chirurgicale. Bien souvent d’ailleurs, les régions où les médecins de secteur 2 sont les plus nombreux, sont aussi celles où les dépassements atteignent les montants les plus élevés (voir notre carte ci-dessus). Ainsi, 2,36 milliards d’euros de dépassements ont été facturés en 2011, sur un total d’honoraires perçus d’environ 22 milliards d’euros. Ce montant a plus que triplé par rapport au début des années 1990 et augmenté de près d’un milliard d’euros depuis 2005.
Comment, dès lors, échapper aux dépassements ? Contrairement aux idées reçues, se rendre à l’hôpital public n’est pas gage de modération tarifaire. Pour éviter qu’ils fuient vers le privé, quelque 1 900 spécialistes exerçant à l’hôpital sont ainsi autorisés à endosser, l’équivalent d’une journée par semaine, la blouse de médecin libéral. Et donc à facturer directement leurs honoraires aux patients, en pratiquant généralement des dépassements. Selon une enquête publiée en mars dernier dans 60 Millions de consommateurs, la pose d’une prothèse de hanche (remboursée 459,80 € par l’Assurance maladie) peut être facturée plusieurs milliers d’euros dans certains hôpitaux parisiens. Sur une quarantaine d’actes courants pratiqués à l’hôpital, le montant moyen de l’addition en cas de dépassements s’élève à 2,4 fois la base de remboursement selon cette enquête.
Pour espérer réduire la note, l’assuré n’a pas 36 solutions. Muni du devis – obligatoire si les prestations atteignent ou dépassent 70 € –, il peut chercher dans sa région un praticien facturant moins cher le même acte. Pour ce faire, l’Assurance maladie a développé sur son site Ameli.fr un outil qui permet de connaître les tarifs des actes le plus souvent pratiqués, praticien par praticien. À consulter sans modération.

Erwan le fur


Mots-clés :

ASSURANCE MALADIE , HONORAIRE , MEDECIN , SECURITE SOCIALE




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