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J'ai déposé une demande "d'entente préalable" auprès de ma caisse d'assurance maladie pour des séances de kinésithérapie prescrites par mon médecin généraliste. Elle me notifie un refus motivé de prendre en charge les soins. Quel est mon recours?

Février 2006
Le Particulier n° 998, article complet.

Vous pouvez demander une expertise médicale si la contestation est d'ordre médical (art. L. 141-1 et ss du code de la Sécurité sociale), afin de déterminer si votre état de santé nécessite ces soins. Pour ce faire, envoyez à la caisse une demande écrite dans le mois qui suit la notification du refus. Vous serez convoqué et subirez un examen médical. Le médecin remettra des conclusions motivées et un rapport. La caisse rendra sa décision après cette expertise. ! Que faire si, après expertise, la caisse d'assurance maladie ne veut pas prendre en charge les soins ? En cas de refus, vous pouvez entamer un recours devant les juridictions du contentieux général de la Sécurité sociale. Vous devez d'abord saisir la commission de recours amiable, de préférence par lettre recommandée avec accusé de réception, dans les 2 mois de la notification de la décision contestée. La commission rend sa décision dans le mois de sa saisine. Si elle reste silencieuse, votre requête est rejetée. Vous avez alors 2 mois pour saisir le tribunal des affaires de Sécurité sociale.


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ASSURANCE MALADIE




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