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Dépenses de santé : les nouvelles règles de prise en charge

Dépenses de santé : les nouvelles règles de prise en charge
Juillet-Août 2005
Le Particulier n° 991, article complet.
Auteur : SICOT (Dominique)

Le 1er juillet, entre en vigueur un nouveau volet de la réforme de l'assurance maladie, le dispositif du "médecin traitant" et du "parcours de soins". Nous passons en revue les principales questions qui se posent à cette occasion.

La réforme de l'assurance maladie dessinée par la loi du 13 août 2004 et la nouvelle convention signée début janvier 2005 par les organismes d'assurance maladie et les syndicats de médecins se mettent en place peu à peu. Après le forfait de 1 € prélevé depuis le 1er janvier sur le remboursement de toute consultation et de tout acte médical, c'est le dispositif du médecin traitant et du parcours de soins coordonnés, qui entre en vigueur le 1er juillet. Si Xavier Bertrand, le nouveau ministre de la Santé, a affirmé que cette date ne serait pas reportée, il a reconnu que le dispositif ne s'appliquera que partiellement. En effet, le décret fixant son application, qui devait être promulgué avant le 1er juillet, ne le sera qu'ultérieurement. En revanche, le contrôle renforcé des arrêts maladie ainsi que des affections de longue durée (ALD) est déjà sur les rails.

Je n'ai toujours pas choisi mon médecin traitant. Qu'est-ce que je risque ?

Rappelons que chaque patient doit choisir un médecin traitant (voir n° 987 du Particulier), qu'il doit consulter en première instance avant que ce praticien l'oriente, si besoin, vers un spécialiste. Si vous faites partie des 60 % d'assurés retardataires, qui n'ont pas encore renvoyé leur formulaire de choix du médecin traitant, vous pouvez toujours le désigner lors de votre première demande de remboursement de soins effectués après cette date. Il vous suffit de joindre ce formulaire. Sinon, vous êtes "hors parcours de soins" et, si entretemps le décret d'application de la loi est paru, vous serez moins remboursé (voir ci-dessous). Si vous avez égaré le formulaire qui vous a été envoyé au début de l'année, vous pouvez en trouver chez votre médecin, auprès de votre caisse d'assurance maladie ou sur Internet (www.ameli.fr). Vous pouvez choisir comme médecin traitant un généraliste ou un spécialiste, à condition qu'il accepte de remplir cette fonction.

Quelles sont les pénalités pour non-respect du parcours de soins ?

La convention assurance maladie/médecins prévoit que si vous consultez hors parcours de soins un spécialiste du secteur 1, il peut pratiquer un dépassement d'honoraires fixés à 17,5 % du tarif de convention, et donc facturer sa consultation 32 € au lieu de 27 €. Les 5 € de plus sont à votre charge, ou à celle de votre complémentaire santé (voir p 67). Mais aucune majoration spécifique n'est prévue si vous consultez hors parcours de soins un spécialiste du secteur 2, à honoraires libres. Une autre pénalité est prévue, qui reste cependant virtuelle tant que le décret nécessaire à son application n'est pas paru : les dépenses hors parcours de soins seront remboursées à un taux inférieur au taux habituel de 70 % (60 % ou 65 %).

Quels sont les nouveaux tarifs de consultation ?

La convention médicale a fixé de nouveaux tarifs de consultation. Des hausses sont entrées en vigueur en plusieurs vagues, selon les spécialités. Les tarifs des praticiens du secteur 1, à compter du 1er juillet, figurent ci-dessous. Les honoraires de ceux en secteur 2 sont libres, sauf pour ceux qui adhèrent à "l'option de coordination" : ils s'engagent à appliquer aux patients qui leur sont adressés par le médecin traitant le tarif conventionnel du médecin "correspondant" (27 €, voir tableau ci-dessous) pour les actes cliniques, et à limiter à 15 % les dépassements sur les actes techniques.

Y a-t-il des changements pour les enfants ?

Pour les enfants de moins de 16 ans, il reste possible de consulter un pédiatre, ou tout autre spécialiste, sans passer par un médecin traitant, puisque ce dispositif, comme celui du parcours de soins coordonnés, ne leur est pas applicable. En revanche, les tarifs de consultation ont augmenté et se sont complexifiés. Voici ceux applicables en 2005 par les médecins de secteur 1 et qui servent de base au remboursement de la Sécurité sociale.

Reste-t-il possible d'accéder directement à un spécialiste ?

Oui, sans restrictions pour les enfants de moins de 16 ans (voir ci-dessus). Pour les plus âgés, et les adultes, l'accès spécifique, sans passer par le médecin traitant n'est possible que pour :

> les dentistes ;

> les gynécologues, pour les seuls actes définis dans la convention médicale : examens cliniques périodiques comprenant les actes de dépistage ; prescription et suivi d'une contraception ; suivi de grossesse ; IVG médicamenteuse. Mais on attend toujours les référentiels que la Haute autorité de santé doit élaborer, venant préciser les modalités de certains de ces actes, par exemple la fréquence des examens périodiques ;

> les ophtalmologues pour la prescription et le renouvellement des verres correcteurs et, selon un référentiel à venir de la Haute autorité de santé, pour les actes de dépistage et de suivi de glaucome ;

> les psychiatres, les neuropsychiatres et les neurologues ; les conditions d'accès spécifique doivent être précisées dans un avenant à la convention médicale qui aurait dû être signé avant le 1er mars dernier, mais ne l'est toujours pas.

Où en sont assureurs et mutuelles sur les "contrats responsables" ?

Pour conserver certains allégements sociaux et fiscaux après le 1er janvier 2006, les complémentaires santé (mutuelles, assurances, institutions de prévoyance) doivent s'engager à faire souscrire aux patients des "contrats responsables", c'est-à-dire excluant de leurs prestations le remboursement intégral de la participation forfaitaire de 1 € sur les consultations et les actes médicaux (plafonnée, cependant, à 50 € par an et par patient) et celui des pénalités prévues en cas de non-respect du parcours de soins (voir ci-dessus).

Un décret doit fixer le cahier des charges de ces contrats responsables. Mais il se fait attendre, car le gouvernement peine à trouver un accord avec les organismes complémentaires. La Fédération française des sociétés d'assurance (FFSA) et le Centre technique des institutions de prévoyance (CTIP) voudraient pouvoir prendre en charge une partie de ces pénalités dans le cadre des contrats responsables. Le CTIP évoque aussi un possible effet pervers d'une application trop stricte des critères de responsabilité : le lancement de contrats "irresponsables", plus coûteux, mais permettant aux patients pouvant se les offrir de s'affranchir des contraintes du nouveau dispositif. En revanche, la Fédération nationale de la mutualité française (FNMF) et l'association UFC Que Choisir se sont prononcées pour l'application pure et simple des critères de responsabilité. Enfin, les médecins spécialistes de secteur 1 voudraient que leurs dépassements d'honoraires hors parcours de soins soient pris en charge par les complémentaires, pour ne pas être défavorisés par rapport à leurs collègues de secteur 2. En effet, les complémentaires pourront continuer, comme elles le font aujourd'hui dans les contrats moyen et haut de gamme, à rembourser les dépassements d'honoraires des médecins de secteur 2, dans ou hors parcours de soins.

Je suis en affection de longue durée. Qu'est-ce qui va changer pour moi ?

Globalement, il devrait y avoir plus de contrôles et d'encadrement. À partir du 1er juillet 2005, un protocole de soins personnalisé devra être établi pour chaque malade souffrant d'une des 32 pathologies figurant sur la liste officielle des affections de longue durée (ALD). Ce protocole sera établi conjointement par le médecin traitant du patient et le médecin-conseil de sa caisse d'assurance maladie. Il précisera le diagnostic de la maladie ainsi que les soins et prestations nécessaires à son traitement et à son suivi (visites médicales, examens, analyses, médicaments...). Notamment, le protocole pourra prévoir des dérogations au parcours de soins normal et, par exemple, autoriser la consultation d'un spécialiste sans passage préalable par le médecin traitant, telle qu'une visite annuelle chez le cardiologue pour une personne souffrant d'hypertension. Le protocole rappellera aussi les obligations du patient, fixées par l'article L. 324-1 du code de la Sécurité sociale : suivre les traitements prévus dans le protocole ; se soumettre aux visites et contrôles de sa caisse ; s'abstenir de toute activité non autorisée, et accomplir les exercices ou travaux prescrits en vue de favoriser sa rééducation ou son reclassement professionnel. La caisse pourra, sinon, suspendre, réduire ou supprimer les prestations. Ce protocole sera signé par le patient qui en conservera un exemplaire. Il devra présenter celui-ci à chaque consultation liée à l'ALD, pour bénéficier de la prise en charge à 100 % (des dérogations sont toutefois prévues en cas d'urgence). Notez que ce taux de 100 % ne s'applique qu'aux tarifs conventionnels, et non aux dépassements d'honoraires, et que les malades en ALD sont eux aussi redevables du forfait de 1 €. Cependant, en pratique, il y a 7 millions d'assurés en ALD et 2 500 médecins-conseils, ce qui fait une moyenne de 2 800 protocoles pour chacun : soit leur implication sera de pure forme, soit l'établissement des protocoles prendra des années.

J'ai tardé à transmettre un arrêt de travail à la Sécurité sociale. Peut-elle me menacer, si je "récidive", de réduire mes indemnités journalières ?

Oui, car la loi du 13 août 2004 a renforcé les possibilités de contrôle par l'assurance maladie (voir aussi p. 68). Une fois que vous avez obtenu un arrêt de travail, vous devez l'envoyer au médecin-conseil de votre caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) dans les 48 heures. Si vous ne respectez pas ce délai, votre caisse vous alertera par courrier, la sanction d'un éventuel nouvel envoi tardif dans les 24 mois suivants étant une diminution de 50 % de vos indemnités journalières entre la date de prescription de l'arrêt et sa date d'envoi (ces indemnités sont versées à compter du 4e jour d'arrêt de travail, chaque jour de l'arrêt, samedis, dimanches et jours fériés compris). Toute personne percevant ces indemnités peut faire l'objet d'un contrôle, ordonné par le médecin conseil et effectué par un médecin. Mais les arrêts de travail courts et répétitifs seront désormais davantage contrôlés, ou ceux dont le médecin prescripteur n'a pas indiqué le motif. Tout au long de l'arrêt de travail, y compris les samedis, dimanches et jours fériés, vous ne devez pas quitter votre domicile, sauf, éventuellement, aux horaires autorisés par le médecin prescripteur, et mentionnés sur l'arrêt de travail, et pas plus de 3 heures consécutives par jour. Ces obligations figuraient déjà dans le règlement intérieur des caisses : désormais inscrites dans la loi, elles ont plus de poids.

La prolongation d'un arrêt de travail ne peut être faite que par le médecin qui l'a prescrit, ou par le médecin traitant (ou leur remplaçant), ou un spécialiste consulté sur avis du médecin traitant ou, en cas d'hospitalisation, un praticien hospitalier. Sinon, le versement des indemnités journalières cessera, sauf si vous justifiez d'une impossibilité à consulter l'un de ces médecins. En outre, après 2 mois d'arrêt maladie, renouvelé ou non, le médecin conseil examinera obligatoirement votre situation en vous convoquant ou en prenant contact avec votre médecin traitant.

Si vous ne respectez pas ces règles, vous risquez une suspension ou une suppression de vos indemnités journalières. En cas d'arrêt abusif, vous pourrez subir des sanctions financières (remboursement des indemnités perçues, retenues sur les remboursements futurs). En outre, votre employeur sera systématiquement averti de la suspension de vos indemnités journalières, quelle qu'en soit la raison (non-respect des horaires, refus de se soumettre à un contrôle...), et pourra, dès lors, suspendre les indemnités complémentaires conventionnelles (voir ci-dessous).

Dans les cas les plus graves, outre l'arrêt ou le remboursement des indemnités journalières, l'assuré encourt des pénalités financières (de même qu'en cas de fausses déclarations, d'usurpation de la carte Vitale d'un autre patient...) Sous réserve d'un décret non encore paru, leur montant devrait être compris entre 75 et 500 € lorsque la somme indûment mise à la charge de l'assurance maladie est inférieure à 500 €, entre 125 et 1 000 € lorsque le préjudice pour l'assurance maladie est compris entre 500 et 2 000 €, et entre 500 € et deux fois le plafond de la Sécurité sociale (2 516 € en 2005), si la fraude dépasse 2 000 €. En revanche, la loi du 13 août 2004 va à l'encontre de la jurisprudence antérieure de la Cour de cassation, et permet désormais aux assurés s'estimant trop lourdement sanctionnés par leur caisse de saisir le tribunal des affaires de la Sécurité sociale (Tass).

Mon arrêt de travail a été contrôlé par la Sécurité sociale, mon employeur peut-il à son tour m'envoyer un médecin contrôleur ?

Les pouvoirs de contrôle de votre employeur sont, en effet, distincts de ceux de la Sécurité sociale et ont été accrus par la loi du 18 décembre 2003. Il doit maintenir votre salaire, en vous versant un complément aux indemnités de l'assurance maladie, à concurrence de ce salaire. Cette garantie joue au plus tard à partir du 10e jour d'arrêt (loi du 19.1.78 sur la mensualisation), mais votre convention collective ou un accord d'entreprise peuvent prévoir une mise en œuvre plus rapide (parfois, dès le 1er jour d'arrêt). L'employeur peut cependant mettre fin à cette garantie si votre arrêt de travail se révèle injustifié, soit parce qu'il a été informé, par votre caisse d'assurance maladie, de la suspension ou de l'arrêt de vos indemnités journalières, soit parce qu'il a lui-même fait effectuer – indépendamment de votre caisse d'assurance maladie – une contre-visite médicale. La loi lui en donne le droit. Les employeurs passent par des entreprises privées (Securex, Medica Europe, Mediverif...) qui emploient à la vacation des médecins de ville comme contrôleurs. Si ce médecin juge l'arrêt médicalement non justifié, ou si vous refusez le contrôle, l'employeur peut mettre fin au maintien de votre salaire, à l'exclusion, selon la jurisprudence, de toute autre sanction (mise à pied, licenciement...). De votre côté, vous pouvez demander à votre médecin traitant d'établir d'un nouvel arrêt de travail et porter l'affaire devant les prud'hommes. Par ailleurs, le médecin contrôleur doit désormais, s'il estime l'arrêt injustifié, transmettre son avis au service du contrôle médical de la caisse d'assurance maladie du salarié. Si ce service conclut également, au vu de cet avis, à un arrêt injustifié, vous perdrez aussi vos indemnités journalières (art. L 315-1 du code de la Sécurité sociale, modifié par la loi du 18.12.03).

L'antihypertenseur que je prends régulièrement est désormais moins bien remboursé. Pourquoi ?

Cela s'explique s'il figure sur la liste des 11 molécules (correspondant à 18 spécialités ou présentations, voir le tableau ci-dessus) qui, depuis le 1er juin, sont remboursées sur la base, non plus de leur prix, mais du tarif forfaitaire de responsabilité (TFR). Déjà, en septembre 2003, une première liste de médicaments s'était vu appliquer ce TFR. Il correspond au prix d'un médicament générique équivalent. Parlez-en à votre médecin pour qu'il modifie sa prescription, en sachant toutefois que votre pharmacien peut, de sa propre initiative, avec votre accord, substituer à la marque prescrite par votre médecin son équivalent générique.

Dominique Sicot

Mots-clés :

ARRET DE MALADIE , ASSURANCE COMPLEMENTAIRE MALADIE , ASSURANCE MALADIE , MEDECIN , PSYCHIATRIE , SECURITE SOCIALE




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