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Complémentaire santé, bien se couvrir à moindre coût

Complémentaire santé, bien se couvrir à moindre coût
Février 2009
Le Particulier n° 1034, article complet.
Auteur : FERRON (Aurélien)

Être correctement couvert sans payer trop cher sa complémentaire santé, c'est aujourd'hui possible. Les contreparties : se passer des prestations non indispensables, modérer ses dépenses ou encore s'adresser à des réseaux de professionnels de santé.

Les salariés qui bénéficient d'une mutuelle santé en partie payée (de 40 à 50 %) par leur entreprise l'ignorent souvent : plus de la moitié des Français n'ont pas cette chance. Retraités, professions libérales, étudiants, commerçants, artisans, chômeurs, et même certains salariés du privé ou leurs conjoints... ne sont pas couverts par une assurance collective et doivent donc souscrire une complémentaire santé individuelle s'ils ne veulent pas se contenter des remboursements de la Sécurité sociale, parfois ridicules sur des postes aussi coûteux que l'optique, les prothèses dentaires, l'orthodontie ou, dans certaines circonstances, l'hospitalisation. Non seulement, ils doivent assumer seuls la charge financière de leur complémentaire santé, mais, à prestations identiques, les contrats individuels sont aussi 30 % plus chers, en moyenne, du fait d'une moindre mutualisation des risques.

Pour ces personnes couvertes par une assurance individuelle, la facture est de plus en plus lourde. Les tarifs ont été multipliés par 2 ces 10 dernières années. L'année 2009, pour sa part, a débuté avec une hausse de 3 à 8 %. Il faut aujourd'hui compter environ 300 € par an pour un jeune célibataire souhaitant disposer d'une couverture basique, et 3 000 € pour un couple de retraités préférant bénéficier de prestations haut de gamme. Car, en plus de la dérive naturelle des dépenses de santé (due à l'allongement de l'espérance de vie et aux nouveaux traitements plus coûteux), les assureurs et mutuelles doivent faire face à l'augmentation de la taxe sur leur chiffre d'affaires (qui passe de 2,5 à 5,9 %), en tout ou partie répercutée sur le montant des cotisations. Une nouvelle charge décidée par le gouvernement dans le cadre de la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2009.

Face à cela, rien d'étonnant à ce que 7 % des Français fassent le choix – ou soient contraints – de ne pas s'assurer. Une option radicale qui peut, parfois, se révéler tout à fait rentable, dans la mesure où les dépenses les plus onéreuses sont souvent très mal prises en charge par les complémentaires santé (voir le n° 1014 du Particulier, p. 64). Une autre solution envisageable est de souscrire une assurance complémentaire intervenant uniquement en cas d'hospitalisation pour couvrir les frais non pris en charge par la Sécurité sociale : le forfait hospitalier, le coût d'une chambre individuelle, les dépassements d'honoraires et 20 % des frais des séjours de courte durée ou sans acte thérapeutique important. Ces contrats hospitalisation offrent un bon rapport qualité prix (voir le n° 1024 Particulier, p. 64) mais restent très limités.

Si vous souhaitez bénéficier d'une couverture plus étendue sans payer le prix fort, il faudra vous tourner vers d'autres types de contrats, sur lesquels les assureurs consentent des efforts tarifaires en l'échange de quelques concessions de votre part : modérer vos dépenses de santé ; vous passer de services non essentiels, comme le tiers payant (qui dispense de faire l'avance des frais, en pharmacie notamment) ou les prestations d'assistance : (aide ménagère, garde d'enfants, en cas d'hospitalisation, par exemple) ; ou encore privilégier les professionnels de santé faisant partie de leur réseau de soins. Ces contrats vous permettront de bénéficier d'une couverture satisfaisante, voire excellente, à des tarifs raisonnables. Mais toutes les solutions imaginées par les assureurs pour rendre leurs tarifs attractifs ne se valent pas

Méfiez-vous de la plupart des contrats à prix cassés

Voilà de nombreuses années déjà que les assureurs déploient des trésors d'astuces pour réduire leurs remboursements. Pour éviter les souscriptions opportunistes, ils imposent des délais d'attente de 6 ou 12 mois entre la souscription et la prise en charge de frais d'hospitalisation, de maternité, d'optique ou de prothèses dentaires. Ou encore, ils plafonnent de manière restrictive les remboursements les premières années. Ainsi, il n'est pas rare (chez AGF, Aviva, Axa ou Swisslife) de voir les plafonds de remboursement ou les garanties augmenter à partir de la 3e, 5e ou 7e année suivant la date d'adhésion, également une manière de fidéliser leurs clients.

Depuis peu, en revanche, certains assureurs cherchent plutôt à diminuer les cotisations de leurs clients. D'où l'émergence de nombreux contrats à prix cassés dont les offres commerciales se multiplient dans les journaux ou sur Internet, à des prix imbattables, à partir de 12, 15 ou 20 € par mois seulement. Mais, attention, la majorité de ces contrats ne présente que peu d'intérêt. Non seulement ces tarifs attractifs sont généralement réservés aux assurés les plus jeunes ne résidant pas dans de grandes villes, mais, surtout, leurs garanties sont vraiment minimalistes : aucune prise en charge des dépassements d'honoraires pour les consultations médicales ou dans le cadre d'une hospitalisation, forfaits modiques sur des postes onéreux comme l'optique ou le dentaire, et absence de prise en charge pour les médecines douces (ostéopathie, acuponcture...) ou tous les actes ou les soins non remboursés par la Sécurité sociale, comme la pilule microdosée, la chirurgie laser de la myopie, la pose d'implants dentaires ou la parodontie.

Renoncez à des services non indispensables

Pour des tarifs comparables, quelques contrats seulement se révèlent, en revanche, plus intéressants. À la condition de faire des compromis, les prestations servies peuvent être très correctes (voir tableau ci-dessus). C'est le cas avec le contrat Les astucieuses, de Swiss Life, dont la formule moyen de gamme (Formule 2) intégrant une petite prise en charge des dépassements d'honoraires, ne coûte que 367 € par an pour un célibataire de 35 ans. En contrepartie, l'assuré va devoir se passer de garanties d'assistance (aide ménagère, garde d'enfant...), de chambre particulière en cas d'hospitalisation et du tiers payant, et accepter de n'être remboursé qu'à hauteur de 95 % sur les médicaments à vignette blanche (les plus courants) et à 65 % sur ceux à vignette bleue (ceux dont le service médical rendu n'est pas considéré comme "majeur").

Acceptez une couverture franchisée

Pour afficher des tarifs compétitifs, d'autres assureurs préfèrent utiliser des systèmes de franchise incitant les assurés à modérer leurs dépenses. Bien entendu, les personnes qui fréquentent très régulièrement leur médecin – c'est souvent le cas des familles avec des enfants en bas âge ou de certaines personnes âgées – et font souvent intervenir leur complémentaire, n'ont strictement aucun intérêt à souscrire de tels contrats. C'est ainsi que ECA Assurances (avec son contrat Locostia) prévoit tout simplement de ne pas rembourser une somme de 50 € par an. Ce qui correspond à la part devant être payée par la mutuelle pour 7 consultations chez un spécialiste de secteur 1 (consultation à 25 €) ou à 3 jours de forfait hospitalier (à 16 €). Une fois cette franchise épuisée (la pharmacie et les consultations de généralistes, notamment, ne sont pas concernés), les remboursements se font selon les conditions normales du contrat. April, avec Responsabilis, prélève, lui, 1,50 € sur chaque remboursement (sauf si plusieurs actes de soins sont réalisés la même journée, auquel cas les 1,50 € ne sont prélevés qu'une seule fois). La consultation d'un généraliste, facturée 22 €, n'est donc remboursée qu'à hauteur de 19,50 €, une fois déduites la franchise de 1,50 € et la participation forfaitaire de 1 € retenue par la Sécurité sociale. Grâce à ce mécanisme, et à condition de ne pas solliciter sa complémentaire santé plus de 2 fois par mois, l'économie réalisée peut atteindre 30 % par rapport à un contrat similaire, affirme l'assureur. Toujours chez April, le contrat Personalis (que nous n'avons pas intégré au tableau p. 64, car peu comparable aux autres) propose, lui, de supprimer des garanties, au choix du client. Sa prime sera réduite respectivement de 4 et 10 %, selon que l'assuré accepte de se passer du forfait prévu pour financer une chambre particulière lors d'une hospitalisation ou renonce à toute couverture en optique. Et, s'il a opté pour le mécanisme de franchise expliqué page 65, consistant à prélever 1,50 € sur chaque remboursement, le prix de sa cotisation est encore diminué de 15 %.

Modérez vos dépenses de santé

Variante de ce type de contrat, le système dit de "franchise cautionnée", est actuellement proposé par 3 assureurs (voir tableau ci-dessus). Le principe est simple : la moitié de la cotisation versée sert de caution. Si, en fin d'année, la complémentaire santé a versé des prestations inférieures au montant de la caution, le reliquat est restitué à l'assuré. En contrepartie, le tarif de la mutuelle (caution comprise) est, au départ, de 5 à 15 % plus cher que celui des contrats similaires du marché. Prenons l'exemple d'un couple de jeunes retraités parisiens ayant souscrit le niveau 4 de la formule Essentielle du contrat MMA (aux prestations moyen de gamme). Avec l'option "Double effet" (nom du mécanisme de franchise cautionnée), il verse une cotisation de 2 352 €, soit 15 % de plus que sans l'option. S'il n'a effectué aucune dépense de santé dans l'année, l'assureur lui restituera 50 % de sa cotisation, soit 1 176 € : le couple peut ainsi réaliser une économie maximale de 42,5 %, par rapport à ce qu'il aurait versé pour un contrat classique. Dans les faits, 80 % des assurés récupèrent ainsi une partie des cotisations. À l'inverse, 20 % paient le contrat finalement plus cher qu'un contrat classique. La formule peut donc s'avérer très intéressante pour des personnes peu consommatrices de soins ou qui maîtrisent ou programment leurs dépenses (quitte à faire une croix sur sa caution, mieux vaut changer de lunettes et se faire poser une prothèse dentaire la même année, par exemple), tout en s'assurant une couverture d'entrée ou de moyen de gamme en cas de grosse dépense de santé imprévue.

Privilégiez les réseaux de professionnels de santé

Un autre moyen pour réduire la note est de s'adresser à des assureurs ayant développé des réseaux de professionnels de santé. Une excellente solution, y compris pour les grands consommateurs de soins et quel que soit le niveau de la couverture souhaitée, de la plus basique à la plus complète. Via des structures spécialisées, les assureurs nouent, en fait, des partenariats avec des opticiens, des chirurgiens-dentistes, voire des orthodontistes et des audioprothésistes. Pour construire leurs réseaux, les assureurs se sont, en effet, prioritairement intéressés aux secteurs de santé pour lesquels les sommes restant à la charge des assurés, après remboursements de la Sécurité sociale et de la complémentaire, sont parmi les plus élevés. Carte Blanche, une filiale de Swisslife travaillant également pour le compte de Cegema ou de Solly Azar, assure ainsi avoir conventionné 70 % des opticiens français, 15 % des dentistes, de même que des ostéopathes, nutritionnistes et des spécialistes reconnus. AGF, Maaf et MMA (via le réseau Santéclair), Axa (avec son réseau Itelis), Gan et Groupama ou encore la MGEN référencent, chacun, environ 1 500 opticiens et plus de 3 000 dentistes ou autres spécialistes. Un nombre suffisant pour que l'assuré n'ait pas à se déplacer trop loin de chez lui pour se rendre chez l'un d'entre eux.

Pour appartenir à ces réseaux (et ainsi séduire une clientèle nouvelle), ces professionnels ne se contentent pas simplement de proposer le tiers payant. Ils s'engagent aussi à respecter des tarifs "raisonnables", fixés d'un commun accord avec les assureurs. Concernant leurs opticiens partenaires, tous les assureurs disposant d'un réseau affirment que les tarifs pratiqués sur les verres sont de 10 à 40 % inférieurs aux prix du marché. Santéclair revendique même une réduction moyenne de 42 % tous verres confondus chez ses optitiens. Les assureurs demandent, de surcroît, aux opticiens de leur réseau de disposer d'une offre suffisamment large de montures pas chères (à moins de 50 € ou 70 €), de consentir une réduction de 5 à 10 % sur le prix affiché de leurs montures, ainsi que des services annexes comme l'entretien ou la réparation gratuite des lunettes. Avec les dentistes, avec lesquels les négociations tarifaires semblent plus délicates, Carte Blanche vérifie uniquement que les tarifs pratiqués sont fixés avec "tact et mesure", Axa s'assure que ses partenaires font partie des 40 % de praticiens pratiquant les prix les plus bas, tandis que Santéclair affirme que ses partenaires pratiquent des tarifs de 15 à 20 % en dessous des prix du marché. Ses partenaires à Lille, par exemple, facturent ainsi 550 € une couronne céramo-métallique, alors que les prix du marché local tournent plutôt autour de 675 €.

Profitez de remboursements majorés

Mais l'intérêt de passer par un réseau de partenaires ne s'arrête pas là. Car certains assureurs majorent, dans ce cas, leurs garanties et remboursent davantage l'assuré qui accepte de recourir à leur réseau de professionnels (voir tableau p. 68). Pour le client, l'intérêt est double : non seulement, il profite de prestations à tarifs maîtrisés, mais, en prime, il est mieux couvert. Le contrat Latitude évolution d'AGF majore ainsi de 30 € le remboursement des verres unifocaux vendus par ses partenaires, de 60 € les multifocaux et de 40 € les prothèses dentaires en céramique posées sur une des "dents du sourire" (incisives, canines ou prémolaires). Dans son contrat Biorythm, Maaf augmente de 5 à 130 % le remboursement des verres, selon la formule choisie et le type de correction : au-delà du montant remboursé par la Sécurité sociale, l'assureur ajoute un forfait de 138 € (en niveau 3), par exemple, si le client se rend chez un opticien hors réseau. Mais s'il fait appel à un opticien partenaire, le forfait passe alors à 150 € pour des verres à faible correction, et jusqu'à 260 € pour des verres multifocaux. Sans être mieux remboursés, les couronnes, inlay-cores ou bridges posés par un dentiste de son réseau sont, quant à eux, garantis 10 ans (comme chez AGF et Groupama). En revanche, à la MGEN-Filia, une couronne céramo-métallique est remboursée 407,50 € si elle a été posée par un dentiste du réseau, contre 188 € seulement si un dentiste « extérieur » s'en est chargé. Chez MMA, l'octroi d'une meilleure couverture n'est même pas conditionné par le recours à un professionnel appartenant au réseau Santéclair : il suffit juste, pour l'assuré, de soumettre son devis à Santéclair pour bénéficier d'un remboursement majoré de 50 à 150 € pour l'optique (en formule Confort ou Senior) ou, en formule Confort uniquement, d'une majoration de 25 à 100 % de la base remboursement de la Sécurité sociale pour une prothèse dentaire.

Chez Axa et Groupama, il est même possible d'être intégralement remboursé en optique (pour les verres) ou en prothèse dentaire, en se rendant chez les professionnels de leurs réseaux. À l'exception de la formule d'entrée de gamme de son contrat Santé Active, Groupama prend entièrement en charge les verres de lunettes, y compris les verres amincis et traités antirayures. Alors que s'il s'adresse à un opticien hors réseau, l'assuré doit se contenter d'un remboursement compris entre 45 € et 130 €, selon la formule. Pour ses contrats Bien-être 1 Partenaires et Bien-être 2, Axa va encore plus loin : l'assureur prend en charge l'intégralité des verres, mais aussi le coût des prothèses dentaires (à hauteur de 900 à 1 800 € par an, selon la formule et l'ancienneté de l'assuré). Toujours, évidemment, à la condition de s'adresser à l'un des professionnels partenaires. Indéniablement, un tel niveau de prestations justifie amplement que vous vous intéressiez de près à ce type de contrats

Aurélien Ferron


Mots-clés :

ASSURANCE COMPLEMENTAIRE MALADIE , ASSURANCE MALADIE COMPLEMENTAIRE , MUTUELLE




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