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Combien vous coûtent vos dépenses de santé ?

Combien vous coûtent vos dépenses de santé ?
Juillet-août 2011
Le Particulier n° 1063, article complet.
Auteur : VILARASAU (Katia)

Savez-vous ce que vous rembourse réellement votre mutuelle ou assurance santé ? Nous vous donnons les clés pour déchiffrer votre contrat de complémentaire santé pour mieux choisir vos garanties.

Que vous souscriviez un contrat individuel (comme 60 % des bénéficiaires d’une complémentaire santé) ou que vous soyez couvert par un contrat collectif d’entreprise, il est parfois difficile de savoir quelle est la part de l’Assurance maladie et celle de votre complémentaire dans le remboursement des soins, mais aussi de connaître la dépense qui restera, au final, à votre charge.
Le système de remboursement des soins s’effectue en deux temps. Premièrement, l’Assurance maladie, détermine pour chaque consultation ou acte médical un tarif de référence constituant le fondement du remboursement. Dans la plupart des cas, à ce tarif de référence est appliqué un taux de remboursement inférieur à 100 %. La différence entre le remboursement de l’Assurance maladie et la dépense réelle est le « ticket modérateur ». À noter qu’il est fréquent que les dépenses réelles soient plus importantes que le tarif de référence, notamment en matière d’optique ou de prothèses dentaires et auditives, et lorsque les médecins pratiquent des dépassements d’honoraires.
Dans un second temps, les complémentaires santé interviennent pour prendre en charge, d’une part le ticket modérateur et, d’autre part, pour régler tout ou une partie du supplément de dépenses. Ce qui n’est remboursé ni par le régime obligatoire ni par la complémentaire constitue le reste à charge. « La complexité du système de remboursement des soins est réelle, reconnaît Fabrice Henry, président de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire, qui regroupe la totalité des organismes de complémentaire santé, mutuelles et compagnies d’assurances (Unocam). Le dispositif de l’Assurance maladie est, lui-même, particulièrement confus. Les niveaux et les différences de tarification y sont multiples. Ainsi, pour les médicaments, il n’existe pas moins de 4 paliers de remboursement ! Les assurés doivent aussi faire face à un véritable maquis tarifaire, notamment en ce qui concerne le dispositif mis en place dans le cadre du parcours de soins et hors parcours de soins (voir p. 73), en fonction du type de conventions auxquelles se réfèrent les praticiens. Enfin, le système des complémentaires santé est lui aussi complexe, notamment en termes d’offres de garanties, avec une prolifération de prises en charge spécifiques. »

Les modes de remboursements ne sont pas clairement annoncés

En outre, les formules utilisées par les complémentaires santé ne sont pas des plus explicites. Ainsi, une garantie proposant une prise en charge de 150 % de la base de remboursement ne signifie pas que vous allez percevoir une somme supérieure à ce que vous avez déboursé ! Ce pourcentage inclut généralement la part de l’Assurance maladie, le surplus servant à prendre en charge tout ou partie des éventuels dépassements d’honoraires. Prenons l’exemple d’une prothèse dentaire facturée 750 €. La Sécurité sociale vous rembourse 70 % de son coût, sur la base d’un remboursement de 107,50 €, soit 75,25 €. Si votre complémentaire vous propose une prise en charge à 300 %, elle vous remboursera 322,50 € (107,50 x 3), moins la part déjà prise en charge par la Sécurité sociale (75,25 €) ; soit 247,25 €. Vous aurez alors un reste à charge de 427,50 €. Pour corser le tout, certaines complémentaires santé basent leurs garanties sur un pourcentage du plafond mensuel de la Sécurité sociale (PMSS), soit 2 946 € en 2011. Difficile dans ce cas de se passer de calculette !

Le ministère de la Santé prône une meilleure lisibilité des remboursements

L’Unocam a mis au point, fin 2010, à la demande du ministère de la Santé, différents outils pour optimiser la lisibilité des garanties, qui ont été ensuite soumis aux associations de consommateurs. « Nous avons réalisé un glossaire consultable sur le site www.unocam.fr qui comprend une centaine de termes usuels, précise Fabrice Henry. Les présidents de chaque fédération présente au sein de l’Unocam ont également signé une déclaration commune portant engagement de bonnes pratiques sur la lisibilité des garanties des complémentaires santé. Ils promettent de respecter des règles précises. Les montants de prise en charge devront, par exemple, être exprimés en euros et non en pourcentages, dès lors que le pourcentage n’est pas explicite, comme en optique. Dès cette année, les complémentaires doivent intégrer ces éléments dans leurs garanties. » Enfin, l’Unocam a publié un guide pratique dont l’objectif est d’expliquer ce qu’est une complémentaire, à quoi elle sert, et ce qu’elle peut rembourser (disponible sur  leparticulier.fr, en complément de cet article).

L’Assurance maladie rembourse de moins en moins

Mais la complexité du système tient aussi à la mise en place, depuis 2005, de mesures visant à réduire le déficit de la Sécurité sociale : participation forfaitaire d’un euro applicable à chaque consultation ou acte réalisé par le médecin, ou aux analyses biologiques ; franchises médicales portant sur les médicaments (0,50 € par boîte), les actes réalisés par les auxiliaires médicaux (0,50 € par acte), et les transports sanitaires (2 € par transport). Ni la participation forfaitaire ni les franchises médicales ne sont prises en charge par les complémentaires santé. En outre, les pouvoirs publics ont mis en place un « parcours de soins », dont le respect conditionne le niveau de remboursement (voir le n° 987 du Particulier, p. 64). Pour bénéficier du taux maximal de remboursement de la Sécurité sociale, c’est-à-dire 70 % du tarif de base de la consultation, vous devez consulter le médecin généraliste que vous avez déclaré comme médecin traitant ou son remplaçant. Excepté en cas d’impossibilité, lorsque vous êtes en vacances, sur votre lieu de travail ou en situation d’urgence. De même, la consultation d’un médecin spécialiste ne sera prise en charge à 70 % par la Sécurité sociale que si cet acte vous a été recommandé par écrit par votre médecin traitant. Il reste toutefois possible de consulter un ophtalmologue, un gynécologue, ou, pour les patients âgés de 16 à 25 ans, un psychiatre, sans passer par son médecin traitant. Dans tous les cas, si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant ou si vous consultez un spécialiste hors parcours de soins, vous ne serez remboursé qu’à hauteur de 30 %. Et les complémentaires santé, dans la quasi-totalité des contrats, ne peuvent prendre en charge la majoration du ticket modérateur. Notez que les moins de 16 ans ne sont pas concernés par le parcours de soins, et que les moins de 18 ans ne supportent pas la participation forfaitaire de 1 €.

Des complémentaires indispensables

Depuis 2006, certaines classes de médicaments (expectorants, fluidifiants bronchiques, antidiarrhéiques… et, plus récemment, spécialités à base de magnésium) ne sont plus remboursées par l’Assurance maladie, et rarement prises en charge par les complémentaires. Le désengagement de la Sécurité sociale se traduit donc par une augmentation du reste à charge pour les familles. L’Institut de recherche et documentation en économie de la santé (Irdes) note qu’entre 1980 et 2008, la part non remboursée par l’Assurance maladie est passée de 217 à 547 € par personne et par an. « Nous assistons depuis 2004 à une accélération des transferts entre l’Assurance maladie, les complémentaires, et surtout les familles, commente le président de l’Unocam. L’Assurance maladie est en train de se spécialiser sur les risques lourds, notamment les affections de longue durée (ALD) et l’hospitalisation, au détriment des soins ambulatoires (en cabinet ou en consultation externe à l’hôpital, ndlr). » Les complémentaires deviennent par conséquent un passage obligé pour les assurés, appelés à financer toujours plus leurs soins. Voici, par typologie d’actes ou de prestations, les modes de prises en charge de la Sécurité sociale et des mutuelles.

Katia Vilarasau


Mots-clés :

ASSURANCE MALADIE , ASSURANCE MALADIE COMPLEMENTAIRE , CONSULTATION MEDICALE , HONORAIRE , MALADE , MALADIE , MUTUELLE




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