Demande d'autorisation de changement de destination des lieux auprès de la mairie
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Lieu et date
Objet : Demande d’autorisation de changement de destination des lieux
Forme: lettre recommandée avec accusé de réception conseillée
Madame ou Monsieur Le Maire,
Par la présente, je vous informe de mon intention d’installer mon cabinet médical au sein de mon habitation
dont je suis propriétaire ou je suis locataire (précisez selon votre situation).
Je sollicite par conséquent auprès de vous, votre autorisation concernant ce changement de destination des
lieux afin que je puisse exercer mon activité professionnelle dans une partie de mon logement.
A ce titre, je vous communique les informations nécessaires à l’étude de ma demande.
Il s’agit d’un local situé au 4è étage, d’une superficie de 90 m2 et comprenant 5 pièces (Précisez en fonction de
votre situation).
Je joins à ma demande : (Précisez en fonction de votre qualité)
une photocopie de l’attestation notariée de propriété (si vous êtes propriétaire) ainsi que l’accord de la
copropriété (extrait du règlement de copropriété ou du procès verbal de l’assemblée générale ayant autorisé le
changement de destination des lieux, que vous soyez locataire ou propriétaire).
ou
l’accord de mon bailleur ainsi que la photocopie de mon contrat de location (si vous êtes locataire)
Vous remerciant par avance de l’accord favorable que vous réserverez à ma demande,
Je vous prie de croire, Madame ou Monsieur Le Maire, en l’assurance de ma considération distinguée.
Signature
Demande d'autorisation de changement de destination des lieux auprès de la mairie