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Refus de prise en charge de soins: saisine du tribunal des affaires de sécurité sociale (TASS)

Forme : lettre recommandée avec accusé de réception

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Lieu et date

Objet : Recours contentieux

(Madame ou) Monsieur le Président,

La commission de recours amiable de...........(indiquez l’organisme de sécurité sociale) a rejeté, par une décision du........, la réclamation (ou n’a pas répondu, dans le délai d’un mois, à la réclamation) que j’avais effectuée au sujet de ma demande de remboursement de..................(indiquez les actes médicaux ou frais concernés).

Par conséquent, j’ai l’honneur de saisir votre juridiction afin qu’il soit fait droit à ma requête pour les motifs suivants............................(exposez les faits, l’objet du litige et vos arguments à l’appui de votre demande).

Je joins à ce courrier les copies des lettres échangées avec les différents services de la caisse d’assurance maladie (mentionnez les), notamment une copie de ma requête initiale devant la commission de recours amiable et une copie de la décision de cette commission.

Je vous prie d’agréer, (Madame ou) Monsieur le Président, l’expression de mes salutations distinguées.

Signature

Refus de prise en charge de soins: saisine du tribunal des affaires de sécurité sociale (TASS)

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