Saisine de la commission de recours amiable (refus après expertise médicale)
Forme : lettre simple ou lettre recommandée avec accusé de réception
Indiquez vos coordonnées
Indiquez les coordonnées du destinataire
Lieu et date
Objet : Recours amiable
(Madame ou) Monsieur le Président,
J’ai effectué le............ une demande de remboursement de frais de...................(indiquez les actes médicaux ou frais concernés). Suite à l’entretien (ou à l’examen médical) du.............., ma demande a été refusée pour le motif suivant : ..................(mentionnez les raisons invoquées par le médecin-conseil).
Or, j’estime que....................(indiquez vos arguments, notamment la nécessité pour vous de recourir à ces soins ou actes médicaux et éventuellement la difficulté que vous avez à les prendre en charge étant donné leur coût).
C’est la raison pour laquelle je demande un nouvel examen de mon dossier par la commission que vous présidez.
Je joins à ce courrier les copies des lettres échangées avec les différents services de la caisse d’assurance maladie (mentionnez les).
Je vous prie d’agréer, (Madame ou) Monsieur le Président, l’expression de mes salutations distinguées.
Signature
Saisine de la commission de recours amiable (refus après expertise médicale)