Saisine de la commission de recours amiable (avis technique impossible)
Forme : lettre simple ou lettre recommandée avec accusé de réception
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Lieu et date
Objet : Recours amiable
(Madame ou) Monsieur le Président,
J’ai effectué le........... une demande de remboursement de frais de...................(indiquez les actes médicaux ou frais concernés). J’ai été convoqué(e) le............... par le médecin-conseil à un entretien (ou à un examen médical). Ayant été dans l’impossibilité de me présenter à cet entretien (ou à cet examen médical), le médecin-conseil a émis un avis technique impossible entraînant le rejet de ma demande.
Or, j’estime que....................(indiquez vos arguments, notamment la nécessité pour vous de recourir à ces soins ou actes médicaux et éventuellement la difficulté que vous avez à les prendre en charge étant donné leur coût).
C’est la raison pour laquelle je demande un nouvel examen de mon dossier par la commission que vous présidez.
Je joins à ce courrier une copie de l’avis technique impossible émis par le médecin-conseil.
Je vous prie d’agréer, (Madame ou) Monsieur le Président, l’expression de mes salutations distinguées.
Signature
Saisine de la commission de recours amiable (avis technique impossible)