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Les nouveaux contrats de complémentaire santé

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Auteur : MAZODIER (Caroline)

Les contrats d’assurance santé dits « responsables » ont introduit de nouvelles modalités de prise en charge depuis le 1er avril. Nous passons au crible leurs principaux impacts sur le remboursement de vos soins.

L’entrée en vigueur des nouvelles exigences encadrant les contrats d’assurance santé dits « responsables », depuis le 1er avril 2015, a contraint les organismes complémentaires à adapter leurs garanties. Principal changement introduit : l’instauration, en optique, de planchers et de plafonds de remboursement et d’une limite de prise en charge pour les dépassements d’honoraires des médecins en ville ou dans les établissements de santé. L’objectif affiché par les pouvoirs publics est d’inciter les praticiens à limiter leurs tarifs.

Médecins des remboursements plafonnés

Si vous consultez un médecin (généraliste ou spécialiste) exerçant en secteur 2, c’est à-dire autorisé à fixer librement ses tarifs, sachez que le remboursement de la mutuelle est désormais plafonné à 125 % du tarif conventionnel de la Sécurité sociale (23 €), c’est-à-dire 28,75 €. En tout, vous serez donc remboursés au maximum 51,75 €. Et ce plafond baissera encore en 2017 puisqu’il passera à 100%. L’instauration de ce nouveau plafond risque d’être pénalisante pour les patients. En effet il n’est pas rare que les tarifs des spécialistes dépassent ce seuil. En cas d’hospitalisation, les garanties des contrats responsables couvrent l’intégralité du ticket modérateur 1 sur les frais d’hospitalisation, ainsi que sur les consultations et les actes réalisés en ambulatoire (c’est-à-dire sans hospitalisation : imagerie médicale, coloscopie,etc.).En revanche, le remboursement des dépassements des praticiensen milieu hospitalier (consultations et actes chirurgicaux) est soumis au même plafond que les consultations en ville. Attention, donc, au reste à charge !

Prothèses audios et dentaires : une prise en charge minimale

N’attendez rien des contrats responsables pour les prothèses dentaires (couronnes, bridge, implants, etc.) ou auditives qui font pourtant l’objet de dépassements d’honoraires importants de la part des praticiens. Leur seule obligation est de rembourser au minimum le ticket modérateur, or la base de remboursement de la sécurité sociale est largement déconnectée des tarifs pratiqués. A moins d’avoir un contrat haut de gamme, le patient devra donc mettre la main à la poche.

Optique une nouvelle grille tarifaire

Côté verres, les complémentaires santé appliquent désormais une grille tarifaire,dont les planchers et plafonds de remboursement varient selon la complexité de l’équipement (monture comprise) : de 50 € à 470 € pour les verres les plus simples (unifocaux de faible puissance), de 200 € à 850 € pour les verres les plus complexes (multifocaux de forte puissance) et de 200 € à 750 € pour les autres verres. Côté monture, le remboursement est limité à 150 €. Sur ce poste, un reste à charge est donc envisageable.


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