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De nouveaux traitements contre l’incontinence urinaire

De nouveaux traitements contre l’incontinence urinaire
Avril 2014
Le Particulier Pratique n° 400, article complet.
Auteur : DELFAU (Vincent)

Bien qu’entre 2 et 4 millions de personnes soient atteintes d’incontinence urinaire en France, ce trouble reste tabou. Le mot lui-même n’est pas facilement prononcé. “Aucun de mes patients ne me parle d’incontinence, rapporte le Pr François Haab, chef du service d’urologie de l’hôpital Tenon, à Paris. Ils évoquent un problème de vessie, disent qu’ils ont du mal à se retenir, mais ne consultent jamais en avançant explicitement l’incontinence.

Dans le vocabulaire commun, ce trouble rime avec démence. On l’associe aux mamies et papys contraints de porter des couches. Entre ceux qui ont honte d’en parler et ceux qui craignent une absence de solution, nous ne prenons en charge qu’un tiers des personnes souffrant de cette affection.” 

Nombreux sont les patients qui considèrent que l’incontinence commence lorsque les fuites urinaires deviennent massives. En réalité, le trouble est caractérisé par des pertes involontaires d’urine, quelle que soit leur intensité, qui détériorent la qualité de vie.

De même, “l’incontinence est trop souvent associée à un simple problème de confort, alors qu’il s’agit d’un véritable handicap, poursuit le Pr Haab. Ceux qui n’en souffrent pas n’imaginent pas combien il est insupportable de porter en permanence des protections, de dégager des odeurs désagréables, de vivre avec la crainte que l’incontinence ne se voit. Les répercussions sur le plan social sont considérables. Certains patients finissent par développer un comportement obsessionnel : par exemple, ils repèrent systématiquement les emplacements des toilettes sur leurs trajets ou ne sortent même plus de chez eux”.

Un trouble qui affecte plus les femmes que les hommes

L’incontinence concerne essentiellement les femmes, de tous âges (voir aussi “Chez les hommes, regorgement et prostate en cause”, et “Énurésie, quand l’enfant fait pipi au lit”,). Environ un quart d’entre elles ont eu des fuites, et 25 % de celles-ci sont réellement gênées. Il existe deux grands types d’incontinence. “D’un côté, l’incontinence d’effort. Les fuites se manifestent lorsque le patient tousse, éclate de rire, court ou saute, détaille le Pr Thierry Lebret, secrétaire général de l’Association française d’urologie. De l’autre, l’incontinence par urgenturie. Les envies d’uriner apparaissent soudainement, doivent être soulagées immédiatement, sont difficiles à maîtriser et ne laissent parfois pas le temps d’atteindre les toilettes.” Enfin, ces deux types d’incontinence peuvent se cumuler et en former un troisième, dit mixte.

Les fuites à l’effort sont la manifestation la plus courante

L’incontinence d’effort est le signe d’une faiblesse des muscles et des ligaments du plancher pelvien. Lors d’un effort, la pression abdominale qu’il produit crée une surpression à l’intérieur de la vessie que les sphincters ne parviennent pas à contrôler. L’âge est l’un des facteurs de risque. À la ménopause, le déficit d’imprégnation hormonale entraîne un relâchement des muscles pelviens. “Les accouchements difficiles fragilisent, eux aussi, le périnée. Si le bébé est gros, s’il est nécessaire d’utiliser des forceps ou s’il y a des déchirures, le risque est majoré. Les effets peuvent se manifester des années après l’accouchement”, explique le Pr Haab. 

D’une façon générale, les efforts répétés contribuent à l’affaiblissement du périnée. Ainsi, les personnes souffrant de constipation chronique, qui les oblige à forcer à chaque selle, les aides-soignantes, qui soulèvent des malades plusieurs fois par jour, ou les marathoniennes, qui subissent des traumatismes répétés, sont particulièrement sujettes à l’incontinence. L’incontinence urinaire d’effort peut également avoir des causes constitutionnelles, telles qu’une descente de vessie, une hyperlaxité des ligaments du périnée ou encore une hypermobilité de l’urètre. Enfin, le surpoids est lui aussi ­déterminant, une pesanteur ­permanente étant exercée sur le périnée.

Entraînement du périnée ou soutien de l’urètre

La rééducation périnéo-sphinctérienne est la première étape, incontournable, du traitement de l’incontinence d’effort. Il s’agit d’apprendre, sous la conduite d’un kinésithérapeute spécialisé, à contracter le périnée lors d’un effort et de remuscler le sphincter urétral par électrostimulation ou biofeedback : une sonde bardée de capteurs détecte les contractions du patient. Celles-ci sont retranscrites sur un écran sous la forme de signaux visuels ou sonores. Ainsi, le patient peut prendre conscience du travail de contraction. Inutile de multiplier les séances, “une dizaine suffit pour comprendre l’anatomie de la région concernée et connaître les exercices nécessaires à son renforcement. Le kinésithérapeute, ou la sage-femme – qui peut aussi effectuer cette rééducation –, est un coach du périnée ; il ne doit donc pas vous laisser seule face à la machine. En outre, il est essentiel de poursuivre ce travail à la maison”, précise le Pr Haab.

Si la rééducation du périnée et des sphincters ne produit pas les résultats escomptés, il faut envisager une intervention chirurgicale. L’une des techniques consiste à placer des bandelettes en polypropylène d’une dizaine de centimètres sous le canal de l’urètre afin qu’il soit soutenu, comme s’il reposait dans un hamac. La sangle ainsi recréée sous l’urètre pallie le déficit musculaire. 

“En 15 ans, nous avons vécu une révolution de la prise en charge. Hier, les opérations duraient longtemps, obligeaient à pratiquer une ouverture de 10 cm et donnaient des résultats moyens. Aujourd’hui, elles durent 10 min, ne requièrent que de petites incisions, et les résultats sont excellents : 5 ans après l’intervention, 86,50 % des patientes l’ayant subie sont très satisfaites”, affirme le Pr Haab. Environ 30 000 personnes sont opérées tous les ans. Il est également possible “de poser des ballonnets ACT sous le col de la vessie. Ceux-ci sont reliés à un tuyau par lequel on injecte un liquide pour les gonfler progressivement. Petit à petit, ils compressent et coincent l’urètre, limitant par conséquent les fuites urinaires”, indique le Pr Lebret

La pose d’un sphincter artificiel

Lorsque le sphincter est trop affaibli, les bandelettes et les ballonnets ne suffisent plus pour recouvrer la continence. Il peut alors être nécessaire de poser un sphincter artificiel. “Cette technique permet de traiter tous les patients, mais il s’agit d’une chirurgie lourde”, tempère le Pr Lebret. Ce procédé consiste à mettre en place une manchette autour du canal de l’urètre, de la même façon qu’un brassard de tensiomètre enserrant le bras. Cette manchette est remplie de liquide afin de comprimer l’urètre, empêchant ainsi l’urine de s’écouler. Une petite pompe est reliée à ce dispositif et insérée dans les grandes lèvres ou, pour les hommes, dans le scrotum. Il suffit d’exercer quelques pressions sur cette pompe pour dégonfler la manchette, libérer l’urètre et laisser s’écouler l’urine. 

Enfin, à l’avenir, les traitements passeront peut-être par la thérapie cellulaire : des cellules précurseurs de muscles seraient mises en culture, puis injectées dans la région périnéale. En se multipliant, elles reconstruiraient les muscles affaiblis. “Les résultats sont intéressants, mais nous n’en sommes qu’au stade de la recherche expérimentale, déclare le Pr Haab. Si rien n’est abouti, cette technique devrait, cependant, voir le jour. C’est une question de temps et de moyens.”

Des mictions impérieuses plutôt que des fuites

L’incontinence par urgenturie, dite aussi par impériosité, est très différente de l’incontinence d’effort. Dans cette dernière, “les malades savent ce qui risque de déclencher des fuites. Ils ne sont pas pris au dépourvu. L’incontinence par urgenturie est plus pernicieuse, et donc beaucoup moins bien vécue. Elle se manifeste n’importe quand, de jour comme de nuit, et ne se caractérise pas par un simple petit jet d’urine mais par une vraie miction. Les patients ont le sentiment de ne plus maîtriser leur corps”, souligne le Pr Haab. Ce type de fuites urinaires qui se caractérise par une hyperactivité des muscles de la vessie est souvent idiopathique, c’est-à-dire qu’il n’existe aucune cause sous-jacente. Néanmoins, “des affections neurologiques, comme la sclérose en plaques ou la maladie de Parkinson, des tumeurs de la vessie, des polypes ou des calculs vésicaux, ou encore des irritations de la vessie qui l’obligent à se contracter peuvent conduire à cette forme d’incontinence”, explique le Pr Lebret. 

Il est important de détecter l’une de ces éventuelles causes, surtout si les symptômes sont apparus soudainement ou s’il existe des signes associés, comme une sensation de brûlure ou des saignements. Pour cela, une fibroscopie, une analyse des urines ou un examen neurologique pourra être prescrit. Parallèlement, il est demandé au patient de remplir un catalogue mictionnel : il s’agit de noter, pendant 48 heures, l’heure et la ­quantité des mictions. “On s’aperçoit parfois que les personnes se mettent à boire beaucoup et que leur vessie n’est pas en cause. Le traitement de première intention consiste donc à établir des mesures d’hygiène diététique, en limitant, par exemple, les boissons qui excitent la vessie, comme le thé, le café, le cola ou le vin blanc”, indique le Pr Haab.

Une sorte de pacemaker pour la vessie

Si les troubles perdurent, un traitement médicamenteux est prescrit. Il repose sur la prise d’anticholinergiques, qui agissent sur le muscle vésical afin de réduire l’hyper­excitation de la vessie. D’une durée minimale de 3 mois, il est efficace mais peut s’accompagner d’effets indésirables (bouche sèche, constipation…). “Il est essentiel d’y adjoindre des séances de rééducation, précise le Pr Haab. Le but est d’apprendre à maîtriser sa vessie, quand survient une envie pressante, par une bonne contraction du périnée. C’est le malade qui doit contrôler sa vessie, pas l’inverse.” En cas d’échec, les traitements de ­deuxième ligne sont plus agressifs. Il peut s’agir d’injection de toxine botulique, qui paralyse le muscle vésical. “L’amélioration est notable chez les trois quarts des patients, souligne le Pr Haab, mais l’effet est provisoire. Il faut recommencer après 6 ou 12 mois.” Il est également possible d’implanter une électrode près d’un des nerfs sacrés – ceux-ci participent au contrôle de la vessie et du sphincter urétral –, puis d’y appliquer un courant électrique. Ce dernier, en modifiant les informations passant par ce nerf, améliore le contrôle des contractions de la vessie. On peut comparer ce dispositif à un pacemaker. L’implantation se déroule en deux étapes. Dans un premier temps, l’électrode est mise en place sous anesthésie générale et reliée par un câble à un boîtier externe qui génère de l’électricité. Environ une semaine plus tard, le patient fait un bilan avec son urologue. Si les symptômes persistent, l’électrode est retirée. À l’inverse, si l’incontinence a régressé, une nouvelle intervention est programmée afin d’insérer un générateur directement sous la peau de façon que le système soit autonome et invisible.

Vincent Delfau


Mots-clés :

FEMME , PERSONNE AGEE




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