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Les voies à suivre quand les varices apparaissent

Les voies à suivre quand les varices apparaissent
Septembre 2013
Le Particulier Pratique n° 393, article complet.
Auteur : DELFAU (Vincent)

Les varices sont la conséquence d’un mauvais retour veineux. Si les artères transportent le sang du cœur vers les organes, les veines font le trajet inverse. “Dans les membres inférieurs, le système veineux doit donc lutter contre la gravité pour faire remonter le sang vers le cœur.

Il dispose, pour cela, d’une pompe aspirante – le cœur – et de deux mécanismes : l’écrasement de la voûte plantaire et la contraction des mollets lors de la marche”, explique le Pr François-André Allaert, vice-président de la Société française d’angéiologie et de la Société française de phlébologie. Une panoplie à laquelle il faut ajouter les valvules, qui interdisent le reflux du sang et le contraignent à ne circuler que vers le cœur. Lorsque cette machinerie défaille, on parle de maladie, ou insuffisance, veineuse.

Du sang s’accumule dans les veines

Quand les valvules ne remplissent plus leur mission, “le sang retourne en arrière et s’accumule dans la veine, qui, peu à peu, se dilate”, indique le Pr Allaert. C’est un cercle vicieux : plus une veine est dilatée, moins ses valvules fonctionnent correctement, et vice versa. Apparaissent alors les varices, presque toujours à la surface des jambes, là où courent la petite et la grande saphène ainsi que la myriade de veinules qui constituent le système veineux superficiel. Ce réseau, qui ressemble à une feuille de fougère, prend en charge environ 10 % du retour veineux, le reste cheminant dans le système profond.
Dans un premier temps, cette maladie veineuse s’accompagne rarement de symptômes visibles. Elle se manifeste par des jambes gonflées, lourdes, voire douloureuses, surtout en fin de journée. Ces signes sont accentués en cas de grosse chaleur, en été, ou si le logement est surchauffé, par exemple. Peuvent ensuite apparaître des varicosités – dues à la dilatation des vaisseaux les plus fins –, caractérisées par des réseaux de petits filaments bleus ou rouges et signalant une atteinte microvasculaire. Ce n’est que lorsque les plus grosses veines sont atteintes et qu’elles gonflent que surviennent les varices classiques.

L’obésité et la sédentarité sont des facteurs aggravants

L’hérédité constitue le premier facteur de risque de l’insuffisance veineuse. “Si votre mère a eu des varices, vous avez une prédisposition à en avoir vous aussi ; celle-ci est encore plus forte si vos deux parents étaient affectés”, souligne le Pr Allaert. Les facteurs hormonaux sont également prépondérants, en particulier chez les femmes. “Lors d’une grossesse, l’imprégnation hormonale modifie la perméabilité de la paroi veineuse. On assiste alors souvent à des flambées de varices. Si ces dernières disparaissent généralement quelques mois après l’accouchement, la répétition des grossesses risque de dilater définitivement les petites veines”, précise le Dr Philippe Chartier, angiologue-phlébologue au centre hospitalier universitaire de Nantes. L’obésité est un autre facteur aggravant. Les graisses qui s’accumulent amenuisent le tonus musculaire. Or, “le tonus des veines est directement lié à celui des muscles, reprend le Dr Chartier. Étant moins toniques, les veines se dilatent et les valvules perdent leur efficacité”. La sédentarité et la position debout prolongée (orthostatisme) participent grandement à l’apparition de varices. En effet, le retour veineux est commandé par le pied : “Il faut le voir comme une éponge qui se vide de l’eau qu’elle contient lorsqu’on la presse. Lors de la marche, le pied se déroule et appuie sur le sol. Les personnes qui restent debout derrière une machine, dans une usine par exemple, ont souvent les jambes lourdes à la fin de la journée, car le retour veineux ne s’est pas bien fait”, explique le Dr Chartier. Enfin, la chaleur étant vasodilatatrice, “les chauffages au sol ont beaucoup contribué à l’apparition de maladies veineuses”, déclare le Pr Allaert.

Le préjudice est principalement esthétique et dermatologique

En règle générale, les femmes souffrent davantage de maladie veineuse que les hommes. Ceux-ci ne sont pas à l’abri, “mais ils consultent moins, préférant souvent attendre d’avoir déjà des varices pour s’adresser à un spécialiste, constate le Pr Allaert. C’est un tort car, au-delà du préjudice esthétique qu’elles causent, les varices peuvent s’accompagner de complications”. En particulier, de troubles cutanés. La stagnation du sang soumet la peau à de fortes pressions veineuses, l’abîme et peut entraîner des dermites ocre – zones où elle devient marron –, la formation d’œdèmes ou d’ulcères, très longs à cicatriser. Quant aux phlébites – caillots sanguins susceptibles de provoquer des embolies pulmonaires –, elles affectent surtout les veines du système vasculaire profond. De ce fait, la stagnation du sang dû à l’insuffisance veineuse ne se complique que rarement de phlébites, puisqu’elle n’altère que le réseau superficiel.

Chirurgie ou sclérose endoveineuse en cas de risque de complication

Il n’est pas toujours nécessaire de traiter les varices. On se contente souvent de favoriser le retour veineux au moyen de chaussettes de contention (voir "Des chaussettes contre les varices") ou de veinotoniques (voir "Les veinotoniques, en traitement d’appoint"). “Aujourd’hui, les traitements relèvent, en grande majorité, de raisons esthétiques. Les seules varices qu’il faut absolument traiter sont celles qui exposent à des problèmes dermatologiques, plus précisément à l’ulcère”, affirme le Pr Éric Allaire, chirurgien vasculaire au centre hospitalier universitaire Henri-Mondor, à Créteil. Il convient donc de consulter votre médecin traitant, qui vous orientera vers un spécialiste afin de détecter les varices qui risquent de se compliquer. L’angiologue-phlébologue vous prescrira un bilan écho-doppler, une exploration par ultrasons permettant de dresser une cartographie du système vasculaire et d’identifier les zones variqueuses. À l’issue de cet examen, indispensable, le praticien déterminera le traitement : chirurgie traditionnelle, sclérose thermique ou chimique. Dans tous les cas, le principe est identique. Il s’agit de condamner la circulation du sang dans la ou les veines variqueuses, le retour sanguin étant assuré ensuite par le réseau profond.
La majorité des interventions chirurgicales repose sur la technique appelée stripping, ou éveinage. Éprouvée depuis des décennies, elle consiste à insérer un câble dans le vaisseau malade, puis à tirer dessus afin de retourner la veine comme le doigt d’un gant et de l’extraire. L’opération est pratiquée sous anesthésie générale et nécessite une courte hospitalisation. Réalisée quelque 300 000 fois par an, c’est l’intervention la plus fréquente en France, après celle de la cataracte.
Les techniques de sclérose ne visent pas à retirer la veine malade, mais à l’obstruer en y injectant une mousse irritante ou en y introduisant une sonde génératrice de chaleur, laquelle va contracter le vaisseau. Ces procédés, dits endoveineux, utilisent le laser ou la radiofréquence. Ils sont moins traumatisants que la chirurgie classique et ne nécessitent qu’une anesthésie locale – le patient peut donc remarcher immédiatement. “Il suffit d’une petite piqûre pour introduire la fibre laser ou la sonde munie d’une électrode dans la veine, détaille le Dr Chartier. On injecte du sérum physiologique et un produit anesthésiant pour absorber la chaleur et ne pas léser les tissus, puis on applique la chaleur. Un petit caillot se forme, la veine est sclérosée. Il reste parfois de fins vaisseaux apparents sous le genou. On peut les retirer en utilisant une technique appelée phlébectomie, qui n’impose que deux incisions, mais, souvent, les branches variqueuses disparaissent spontanément quand la veine saphène est bouchée.” Il y a quelques années encore, les interventions endovasculaires étaient considérées comme peu efficaces. “Nous pouvons affirmer, depuis 2 ou 3 ans, qu’elles ont des résultats équivalents à ceux de la chirurgie”, assure le Pr Allaire.

La technique endoveineuse, une intervention qui revient cher

Bien que présentant de nombreux avantages, ces interventions sans chirurgie restent très peu pratiquées. Il y a deux raisons à cela. D’une part, elles sont chères. En effet, les fibres laser ou les sondes de radiofréquence coûtant plusieurs centaines d’euros et étant à usage unique, le patient doit débourser entre 500 et 1 000 €, non pris en charge par la Sécurité sociale. D’autre part, “les techniques endoveineuses obligent les chirurgiens vasculaires à apprendre à réaliser des échographies, et les phlébologues à faire passer des sondes dans les veines”, indique le Pr Allaire.
Reste à savoir quand il convient d’opter pour l’un ou l’autre de ces procédés. “Il faut, évidemment, se référer à un angiologue, un phlébologue ou un chirurgien vasculaire, résume le Pr Allaire. Globalement, les techniques endovasculaires peuvent être mises en œuvre pour toutes les varices, pourvu que celles-ci ne soient ni trop dilatées ni trop tortueuses.”

Vincent Delfau


Mots-clés :

SANTE




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