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Mieux être : scanner, radio, faut-il craindre les rayons X ?

Mieux être : scanner, radio, faut-il craindre les rayons X ?
Décembre 2012
Le Particulier Pratique n° 385, article complet.
Auteur : DELFAU (Vincent)

La radiologie et la tomodensitométrie – couramment appelée scanner – sont les techniques d’imagerie médicale les plus fréquemment employées. Elles représentent environ 80 % des examens, le reste étant constitué de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) et de l’échographie. Pour vérifier l’état d’une racine dentaire, d’une fracture, des vaisseaux (angiographie), du système urinaire (urographie), des seins (mammographie) ou des articulations (arthrographie), le recours aux rayons X est privilégié.

Ces techniques d’imagerie reposent sur un principe commun : un tube à rayons X émet un faisceau qui, après avoir traversé l’organe ou le membre à observer, impressionne une plaque photosensible. La nature des éléments traversés (tissus mous, os…) détermine les différences de contraste apparaissant à l’image. Le scanner utilise aussi des rayons X, mais les met en mouvement autour du corps : l’émetteur et le récepteur tournent simultanément autour du patient et réalisent des séries d’images en coupe. Les données sont ensuite traitées par un logiciel afin d’obtenir des images en trois dimensions des structures anatomiques.

Un risque de cancer hypothétique

Les rayons X sont dangereux. “Ils provoquent une ionisation, qui peut entrer en interaction avec des cellules et provoquer des coupures dans les brins d’ADN. Dans ce cas, la cellule meurt spontanément, se répare correctement ou effectue une réparation fautive, puis se duplique en répétant cette erreur”, explique le Pr Hubert Ducou Le Pointe, chef du service de radiologie à l’hôpital parisien Armand-Trousseau et responsable du groupe de radioprotection de la Société française de radiologie (SFR). À terme, cette atteinte non corrigée de l’ADN risque de causer des cancers dits “radio induits”. Ces effets stochastiques des rayonnements ionisants, contrairement aux effets déterministes – qui se produisent systématiquement à partir d’une certaine dose d’exposition – se manifestent tardivement, de façon aléatoire et imprévisible, et leur gravité est indépendante de la dose reçue. C’est pourquoi il est très compliqué, voire impossible, d’attribuer l’apparition d’un cancer à une exposition aux rayonnements ionisants. D’autant que, s’il est acquis qu’une forte irradiation multiplie le risque de cancer – des observations menées sur des survivants des bombardements atomiques de Nagasaki et d’Hiroshima ont permis de le mettre en évidence –, “il est difficile de démontrer l’effet sur l’homme de faibles doses. Il faudrait un échantillon énorme, car si des cancers se développent, ils sont peu nombreux, souligne le Pr Ducou Le Pointe. Quoi qu’il en soit, et même en l’absence de preuves scientifiques, la réglementation considère que ce qui se passe à fortes doses peut aussi se passer à faibles doses ; elle ne fixe pas de seuil.”

Limiter le nombre de radios

La réglementation s’appuie sur le principe de précaution. En matière de radioprotection, c’est la directive européenne 97/43 Euratom qui sert de référence. Plusieurs textes la transposent en droit français, dont le décret du 24 mars 2003, qui introduit les notions de justification et d’optimisation dans le Code de la santé publique. 

“Toute exposition à des rayonnements doit être justifiée par ses avantages et en fonction de ses inconvénients”, indique Jean-Luc Godet, directeur du département des rayonnements ionisants et de la santé à l’Autorité de sûreté nucléaire. Les médecins doivent avoir à l’esprit cette justification lorsqu’ils prescrivent des examens radiologiques, ce qui implique qu’ils aient été formés à la radioprotection. Or, beaucoup ne l’ont pas été. Les choses vont, cependant, dans le bon sens. D’une part, le corps médical réfléchit aux exigences de la radioprotection. En témoignent des initiatives prises par des sociétés savantes. Ainsi, la SFR a publié, sur sfrnet.org, un guide des bonnes pratiques à l’intention des professionnels. D’autre part, la formation universitaire initiale fait, désormais, plus de place à la radioprotection. 

Concernant l’optimisation, “il faut que les doses soient aussi basses que raisonnablement possible, déclare Jean-Luc Godet. Cela signifie que les appareils doivent être réglés précisément pour délivrer la plus petite dose permettant d’obtenir une bonne image. On s’aperçoit parfois que les capacités de réglage des machines sont mal utilisées. Cela peut être imputé au manque de physiciens, qui jouent un rôle essentiel dans l’optimisation des doses.”

57 % d’actes en plus en 5 ans

Entre l’augmentation du nombre d’actes et celle de la dose reçue par examen, la dose moyenne par habitant et par an est passée de 0,83 à 1,30 mSv (le sievert est l’unité de mesure des rayonnements reçus par l’homme) entre 2002 et 2007. Face à cette progression rapide, qui pourrait paraître inquiétante, il convient de rester prudent. “Il faut se méfier des chiffres. De nombreux nouveaux examens sont apparus récemment, qui expliquent, en partie, cette évolution. Surtout, ces valeurs restent largement inférieures à celles des rayonnements ionisants que l’on subit naturellement en permanence. À Paris, l’irradiation naturelle s’élève à 2,50 mSv par an ; à Clermont-Ferrand, elle passe à 5 mSv. Dans le Kerala, en Inde, elle atteint 70 mSv en raison de la nature du sol ; pourtant, il n’y a pas davantage de cancers”, rassure le Pr Ducou Le Pointe. À titre de comparaison, une radio du thorax représente une dose d’environ 0,30 mSv ; un scanner, entre 5 et 10 mSv. Soulignons que, selon certaines études, les rayonnements n’auraient des effets délétères qu’à partir de 100 mSv.

Dans le souci de réduire les doses reçues, l’arrêté du 12 février 2004 établit un certain nombre de niveaux de référence diagnostiques qui ne doivent pas être dépassés sans justification technique ou médicale. Le texte impose également aux professionnels de procéder, chaque année, à une évaluation dosimétrique pour deux examens couramment réalisés et de transmettre les résultats à l’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire. 

Un bon rapport bénéfice/risque

Bien que les doses reçues restent faibles et que leur valeur soit sévèrement encadrée par le législateur, évoquer les risques de l’imagerie médicale est légitime. “Il est normal que le patient en soit informé, mais il ne faudrait surtout pas que cela fasse peur et gomme les bénéfices des techniques d’imagerie. Il serait dramatique de ne pas faire le diagnostic d’une maladie que l’on sait guérir à cause d’un risque hypothétique”, avertit Hubert Ducou Le Pointe. Toutes les études le montrent : le rapport bénéfice/risque des scanners et autres radios est largement favorable. Cela n’empêche pas la polémique, alimentée par une minorité de scientifiques et reprise, sur les forums internet, par des internautes inquiets.

Ainsi, selon les détracteurs du dépistage du cancer du sein par mammographie, cet examen, du fait de sa fréquence, soumettrait les patientes à une exposition dangereuse aux rayonnements ionisants ; il serait donc susceptible de causer plus de cancers qu’il ne sauverait de vies. De plus, le dépistage systématique s’accompagnerait d’un surdiagnostic, entraînant une prise en charge inutile de femmes en bonne santé. Le rapport bénéfice/risque de ce type de dépistage serait donc défavorable. Certaines études, dont la plus récente est parue dans le British Journal of Medicine and Medical Research en septembre 2012, mettent, en effet, en évidence le risque accru de développer un cancer du sein à la suite d’une exposition aux rayonnements ionisants des appareils d’imagerie médicale. Toutefois, ces observations ne sont pas réellement significatives, car elles concernent un échantillon très réduit de femmes, porteuses, qui plus est, des gènes BRCA 1 ou 2, qui favorisent l’apparition de cancers. Le risque d’avoir un cancer du sein augmenterait de 43 % chez ces patientes lorsqu’elles ont été, de surcroît, exposées à des rayonnements, lors de diagnostics ou de dépistages, entre 20 et 29 ans. Pour ces femmes, la mammographie devra être remplacée par une IRM.

D’une manière générale, ces controverses ne doivent pas donner lieu à un faux débat et remettre en cause le bien-fondé du dépistage. Rappelons que, en France, une mammographie de contrôle est conseillée aux femmes de 50 à 74 ans tous les 2 ans. L’invitation au dépistage, un examen pris intégralement en charge par l’Assurance maladie et proposé dans de nombreux pays, permettrait de réduire sensiblement la mortalité par cancer du sein. C’est en tout cas la conclusion de travaux publiés en septembre dernier dans le Bulletin épidémiologique hebdomadaire de l’Institut de veille sanitaire. Cette étude a passé en revue les résultats de 10 essais randomisés réalisés auprès de plus de 500 000 femmes dans le monde. Elle montre une réduction de 21 % de la mortalité grâce au dépistage organisé.

Vincent Delfau

 


Mots-clés :

MALADIE , PRODUIT DANGEREUX




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