Mieux être: maladies cardio-vasculaires, mieux vaut prévenir
Environ 147 000 Français sont emportés, chaque année, par une maladie cardio-vasculaire (MCV). “Les pathologies les plus fréquentes sont les défaillances cardiaques et les accidents vasculaires cérébraux (AVC), mais les MCV regroupent aussi les insuffisances et les malformations cardiaques, les troubles du rythme ou les artérites oblitérantes des membres inférieurs”, précise Philippe Amouyel, professeur d’épidémiologie et de santé publique au centre hospitalier régional universitaire de Lille.
Dans la plupart des pays industrialisés et, de plus en plus, dans les nations émergentes, ces maladies représentent la première cause de décès. Il existe, toutefois, des disparités géographiques:“Plus on monte vers l’hémisphère Nord, plus le risque cardio-vasculaire augmente, reprend Philippe Amouyel. Les Finlandais sont les champions d’Europe, alors que les Espagnols enregistrent les taux de mortalité les plus bas. Il y a moins de morts par maladies cardio-vasculaires à Barcelone qu’à Toulouse, et plus à Gand qu’à Lille.”
Les MCV, devant les cancers
En France, depuis 2004, ce sont les cancers qui font, a priori, le plus grand nombre de victimes (quelque 154 000 morts par an). La mortalité cardio-vasculaire, quant à elle, a diminué de moitié en deux décennies grâce à une meilleure prise en charge et à la prévention. Néanmoins, la proportion s’inverse “si l’on ajoute aux 147 000 décès par maladies cardio-vasculaires les 40 000 ou 50 000 morts subites par accidents cardiaques qui ne sont pas comptabilisées en raison de certificats de décès imprécis et d’un manque de données fiables”, nuance Philippe Ricard, cardiologue-rythmologue à la clinique Saint George à Nice. Même lorsque les MCV ne sont pas fatales, elles invalident sensiblement les personnes qui en souffrent: angine de poitrine, qui réveille une douleur à l’effort ; séquelles des AVC ou des infarctus. Elles représentent, d’ailleurs, la première cause d’affections de longue durée, devant les cancers.
Un ennemi commun, l’athérome
La plupart des MCV ont pour origine l’athérosclérose, c’est-à-dire l’épaississement de la paroi des artères en raison de la formation d’une plaque inflammatoire d’athérome. “Il s’agit d’un amalgame constitué, en son centre, de cholestérol, de débris cellulaires et de calcium et, autour, de tissus fibreux formant une sorte de coque dure”, explique Philippe Abastado, cardiologue et directeur de recherche à l’université Paris 7. Progressivement, les dépôts s’accumulent et obstruent l’artère, gênant alors l’écoulement sanguin. Lorsque celle-ci est bouchée à plus de 70 %, la quantité de sang - donc de glucose et d’oxygène qu’il transporte - irriguant les organes qu’elle dessert devient insuffisante. Ce qui peut provoquer une angine de poitrine ou l’artériopathie des membres inférieurs. Si la plaque d’athérome se déchire, l’amalgame mou se répand dans l’artère, entraînant une agrégation de plaquettes. Le sang se coagule et la bouche totalement. “Plus l’artère est grosse, plus les conséquences risquent d’être dramatiques”, indique le Dr Abastado. Ainsi, l’obstruction des carotides et des coronaires peut causer un AVC ou un infarctus du myocarde.
Connaître les facteurs de risque
Il est, toutefois, possible d’éviter la formation d’athérome ou, au moins, d’en diminuer les conséquences. Parmi les facteurs favorisant cette dernière, il en existe trois sur lesquels on ne peut pas agir: l’âge - le risque augmente après 50 ans pour les hommes et 60 ans pour les femmes -, l’hérédité - la probabilité de développer une MCV augmente lorsqu’il y a des antécédents chez les parents alors qu’ils avaient moins de 55 ans pour les hommes et moins de 65 ans pour les femmes - et le sexe. “Les hommes font quatre fois plus de MCV que les femmes, surtout jusqu’à 65 ans, car elles sont protégées par les œstrogènes jusqu’à 10 ans après la ménopause. Au-delà, inutile de compter sur les traitements hormonaux substitutifs pour faire perdurer cette protection ; ils peuvent même accroître le risque cardio-vasculaire”, avertit le Pr Amouyel. Cette disparité entre hommes et femmes ne doit, cependant, pas cacher que les MCV tuent une femme sur trois, alors qu’une sur vingt-cinq va décéder d’un cancer du sein. En 2011, le Congrès européen de cardiologie a d’ailleurs attiré l’attention sur l’importance de ce risque chez les femmes - y compris avant la ménopause -, contrairement à une idée bien ancrée qui explique que, chez elles, le diagnostic soit parfois tardif ; d’où des chances de survie moindres: 55 % des femmes meurent à la suite d’un accident cardiaque, contre 43 % des hommes.
Plusieurs méthodes de calcul
Outre les trois facteurs de risque mentionnés ci-dessus, il en existe plus de 200 autres qu’il est possible de moduler. “Certains sont cruciaux: la consommation de tabac, le diabète, l’hypertension artérielle, la concentration de lipides sanguins, le défaut d’activité physique”, poursuit Philippe Amouyel. L’exposition à l’un d’eux augmente la probabilité de survenue d’une MCV dans les années futures. Plus ces facteurs sont nombreux, plus le risque global augmente, d’autant que “les risques ne s’additionnent pas, ils se multiplient”, insiste le Dr Ricard. L’étude Interheart, réalisée auprès de 29 000 personnes dans 52 pays et publiée en 2004, identifie 9 facteurs de risque impliqués dans 90 % des accidents cardio-vasculaires dans le monde et montre comment ces risques se combinent. Ainsi, un homme fumeur, diabétique, hypertendu et ayant un excès de cholestérol présente un risque 42 fois supérieur à celui d’un sujet exempt de facteurs de risque. Une personne qui cumulerait les 9 facteurs verrait son risque multiplié par 129. Il est donc primordial de considérer le risque global. Plusieurs méthodes permettent de l’évaluer. La Haute Autorité de santé préconise de compter les facteurs de risque sans les hiérarchiser, puis de déterminer, à l’aide d’un tableau, si le risque du patient est faible, moyen ou élevé. D’autres méthodes se fondent sur des études épidémiologiques. Par exemple, l’indice Score, fréquemment utilisé en Europe (voir tableau ci-dessus), exprime en pourcentages le risque de décéder d’une MCV au cours des 10 prochaines années ; celui-ci est considéré comme élevé s’il dépasse 5 %. Sur internet, vous trouverez des outils gratuits qui vous aideront à calculer votre risque cardio-vasculaire. Les praticiens, eux, savent identifier les patients à risque sans avoir besoin de recourir aux tables.
Une défense très ciblée
En dehors d’antécédents ou de symptômes associés, les médecins ne cherchent pas nécessairement à corriger tous les facteurs de risque. La première mesure qu’ils proposeront au patient consistera à modifier ses habitudes de vie: adopter une alimentation équilibrée, riche en poissons, en fruits et en légumes, pauvre en viandes rouges, en graisses animales et en acides gras saturés ; pratiquer une activité physique (30 min de marche par jour), arrêter de fumer, etc. Ces règles simples peuvent suffire à faire retomber le taux de cholestérol à une valeur acceptable: le LDL cholestérol (“mauvais” cholestérol) doit être inférieur à 2,20 g/l en l’absence de facteur de risque ; à 1,90 g/l avec un facteur de risque associé ; à 1,60 g/l avec 2 facteurs ; à 1,30 g/l avec au moins 3 facteurs ; à 1 g/l en cas d’antécédents. Si, après avoir été suivies pendant 5 à 6 semaines, ces mesures échouent, des médicaments hypolipémiants, généralement des statines, seront prescrits. “Il ne s’agit pas d’en administrer à tout le monde. Un patient sans facteur de risque dont le LDL est à 2,20 g/l n’en aura pas besoin, mais elles sont adaptées quand le régime ne fonctionne pas”, souligne Philippe Amouyel.
La logique est la même pour le diabète ou l’hypertension: en l’absence de facteurs de risque - et à des seuils encore peu élevés -, des règles d’hygiène de vie doivent être mises en place en premier. Par exemple, les patients ayant une glycémie comprise entre 1,10 et 1,26 g/l retrouvent souvent un taux normal (1 g/l) en perdant 10 % de leur poids. De même, réduire sa consommation d’alcool et de tabac, avoir une alimentation moins riche et moins salée peut faire baisser la tension artérielle. Mais si le tensiomètre continue de s’affoler, la prescription de bêtabloquants ou de diurétiques est indispensable pour éviter, en particulier, les accidents vasculaires cérébraux.
Des règles pour éviter les accidents
Les maladies cardio-vasculaires étant prédictibles, il est possible d’intervenir pour minimiser le risque, notamment grâce à des molécules à la fois bien supportées et qui ont fait leurs preuves. Ces traitements, tout comme les règles d’hygiène et de diététique, doivent cependant être suivis sur le long terme, parfois toute la vie. Or, la rigueur avec laquelle les patients se plient aux recommandations et aux prescriptions de leur médecin a tendance à diminuer avec le temps, notamment lorsque les médicaments ont des effets secondaires ; par exemple, les hypotenseurs peuvent occasionner des vertiges. Ainsi, en l’absence de symptôme et si aucune douleur ne les gêne dans leur vie quotidienne, certaines personnes finissent par négliger le traitement qui leur a été prescrit, y compris celles qui ont déclaré une maladie cardio-vasculaire. L’étude Euroaspire, réalisée entre 2006 et 2007 dans 22 pays européens, montre que 18 % des personnes ayant subi un accident coronarien ou une opération des artères du cœur continuent de fumer, 28 % présentent toujours un diabète supérieur aux valeurs cibles, 61 % sont toujours hypertendues et 38 % restent obèses. Philippe Amouyel souligne le rôle majeur que jouent les généralistes dans la prévention des maladies cardio-vasculaires en délivrant régulièrement des conseils à leurs patients et en leur rappelant constamment l’importance de se conformer à la prescription médicale.
