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Une mutuelle ne peut pas sanctionner le choix d'un médecin

08/04/10 à 14:02 par DELMAS (Stéphanie)

Même si le professionnel de santé choisi par un assuré ne figure pas dans le réseau de praticiens conventionnés par la Mutuelle, le niveau de remboursement doit demeurer identique.

Les mutuelles ne peuvent instaurer de différences dans le niveau des prestations qu'elles servent qu'en fonction des cotisations payées ou de la situation familiale de l'assuré (c. mut., art. L. 112-1).

Plutôt que de choisir son dentiste dans la liste des professionnels adhérents au protocole d'accord conclu avec la mutuelle, un assuré a choisit son propre dentiste. Le remboursement qui lui a été alloué par sa mutuelle étant inférieur à celui applicable aux soins délivrés par les praticiens signataires du protocole, il a saisi la juridiction de proximité de son litige.

Si le juge de proximité a estimé que la mise en oeuvre par la mutuelle de deux systèmes de remboursement, en application d'un protocole, n'est pas discriminatoire puisque les assurés ont le choix entre le choisir un praticien conventionné et membre du réseau ou non, la Cour de cassation ne l'a pas analysé de cette façon.
Pour la haute juridiction, en appliquant un protocole d'accord fixant des tarifs de remboursement distincts pour un même acte, la mutuelle n'applique pas la loi selon laquelle le niveau de remboursement ne peut être fonction que des cotisations payées ou de la situation de famille de l'intéressé.

En conclusion, l'assuré reste libre de choisir son professionnel de santé sans que ce choix joue sur le niveau de remboursement auquel il a droit.

Pour en savoir plus : Les réseaux agréés des complémentaires santé ont du bon !

Stéphanie Delmas

Liens externes :
  • Cass. civ. 2ème, 18/03/2010, n° 09-10.241 : mutuelles, remboursement minoré Contenu accessible uniquement aux abonnés

Mots-clés :

ASSURANCE MALADIE COMPLEMENTAIRE , MUTUELLE , SANCTION , SOIN DENTAIRE




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