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Eclairage : le dépistage du cancer de la prostate en question

Juillet-Août 2006
Le Particulier pratique n° 315, article complet.
Auteur : BURSZTEJN (Dominique)

Pratiqué au cas par cas, un dosage sanguin permet de détecter à temps une tumeur. Pour autant, a-t-on intérêt à le généraliser ?

L'annonce par Jacques Chirac, en avril dernier, d'un dépistage généralisé du cancer de la prostate pour les hommes âgés de 50 à 75 ans en a surpris plus d'un. L'Association française d'uro­­­logie (Afu) plaide en faveur d'un dépistage individuel, tandis que l'Assurance maladie, après avis de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé, est opposée à un dépistage systématique. En attendant, des étu­­des pilotes devraient être mi­­­ses en place dans deux ou trois régions en 2007 et, au bout d'un an, explique la directrice ­gé­né­rale de l'Institut national du cancer, Christine Welty, “nous serons en mesure de généraliser ce dépistage”. Un optimisme exa­géré au vu des obstacles financiers et médicaux à surmonter... Le coût d'une telle mesure est, en effet, impressionnant. “Aux Etats-Unis, commente le Pr Thier­­­ry Flam, chirurgien-urologue à ­l'hôpital Cochin, à Paris, le dépistage généralisé ne se pratique pas, car, en une seule année, il engloutirait le budget du National Cancer Institute

En France, il faudrait ­proposer à quelque 20 millions d'hommes de plus de 50 ans un dosage du PSA [antigène spécifique de la pros­tate], qui coûte environ 20 €. Des biopsies ­seraient ensuite ­réalisées sur la moitié des cas des résultats anor­­maux, soit 10 mil­lions d'examens à 200 €. On aurait plutôt intérêt à investir dans la recherche d'un meilleur marqueur...”

En effet, le taux de PSA, présent dans la prostate – mais aussi dans le sang, ce qui permet son dosa­ge –, est un marqueur loin ­d'être parfait. Toutes les altérations de la cellule prostatique, un cancer, mais également un simple adénome, une infection ou un traumatisme, augmentent sa con­cen­tration dans le sérum. Ce qui ex­plique que 70 à 80 % des hommes ayant un taux de PSA anormal ne présentent pas de cancer de la prostate. En outre, on se fonde ­généralement sur un taux supé­rieur à 4 ng/ml pour pratiquer une biopsie et être certain du diagnostic. Or, entre 10 et 15 % des hommes ayant un cancer de la prostate ont un taux de PSA inférieur à ce seuil. Pour affiner le diagnostic, il faut donc, en plus, effectuer un toucher rectal. Ce contrôle permet, en effet, de détecter une anomalie, révélatrice, dans 50 % des cas, d'une tumeur. Pourtant, les médecins généralistes formés à cet examen hésitent à l'imposer. Surtout si ces praticiens sont des femmes... Ce sont souvent les urologues qui s'en char­gent, mais on n'en compte qu'un mil­lier en France. Comment, dans ces conditions, mettre en place un dépistage de masse ?

En outre, les études internationales, en particulier aux Etats-Unis et au Tyrol (Autriche), n'ont pas démontré une baisse significative de la mortalité par cancer de la prostate après une telle initiative. “Des incertitudes demeurent, commente le ­Dr Jean­-Louis Davin, responsable du ­Comi­té de cancérologie de l'Afu, mais maintenant la courbe de mortalité commence à s'infléchir.” Alors qu'en 1988, en France, la moitié des patients présentaient, au moment du diagnostic, un cancer avec métastase, ils ne sont plus, aujourd'hui, qu'environ 10 %. Entre-temps, les hommes de plus de 50 ans ont été de plus en plus nombreux à se soumettre au dépistage : 51 % se sont prêtés à un dosage du PSA, incités par leur médecin généraliste, de leur propre initiative ou à la suite d'une demande de leur compagnie d'assurances.

Les urologues sont favorables à ce dépistage individuel annuel pour les hommes de plus de 50 ans, et à partir de 45 ans en cas de facteur de risque (antécédents familiaux ou origine afro-antillaise). “C'est chez ces ­patients que l'on découvre de petits cancers localisés, et ce sont ces malades que l'on peut guérir”, indique le Pr Flam. En revanche, si un homme sur trois présente à 60 ans des cellules anormales dans la prostate, celles-ci aboutissent, dans 7 % seulement des cas, à un cancer mortel. En réalisant un dépistage de masse, on peut révéler des tumeurs avec un faible risque d'évolution, et faire subir inutilement des traitements lourds. Ainsi, plus de dix-huit mois sont quelquefois ­nécessaires pour retrouver une ­activité érectile après une pros­tatectomie, avec des taux d'in­continence (de 5 à 30 %) et d'impuissance (de 30 à 90 %) élevés...

Dominique Bursztejn


Mots-clés :

BILAN DE SANTE , MALADIE , SANTE




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