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Sécurité sociale : l'entente préalable tacite devient la règle

Sécurité sociale : l'entente préalable tacite devient la règle
Mars 2002
Le Particulier n° 952, article complet.
La procédure d'entente préalable consiste, avant l'exécution ou la fourniture de certaines prestations médicales, à demander un accord de prise en charge à la caisse d'assurance maladie.

Démarche indispensable au remboursement de certaines prestations.

Le médecin remet à l'assuré un formulaire à compléter et à envoyer au médecin-conseil de la caisse. Une circulaire du 17 janvier 2002 de la Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam), non publiée, rappelle les conséquences des nouvelles mesures en matière de relations usagers-services publics (voir le n° 945 du Particulier, p. 21). La règle de l'entente tacite est généralisée : si la caisse ne répond pas à une demande d'entente préalable, celle-ci est considérée comme accordée (art. R. 162-52 modifié du code de la Sécurité sociale). Auparavant, dans certains cas (prothèses dentaires...) le silence de la caisse valait refus d'entente.

Au bout de 15 jours, l'entente est réputée accordée.

Le délai d'acceptation tacite est uniformément fixé à 15 jours, excepté pour les frais de transport, pour lesquels il reste de 10 jours. Ce délai court à compter de la date de réception de la demande par le service de contrôle médical de la caisse ou de la mutuelle du demandeur. Si la demande est incomplète, le décompte du délai est suspendu entre le moment où les pièces manquantes sont demandées à l'assuré et la réception de ces pièces par la caisse. Si la caisse convoque le demandeur, le délai n'est pas interrompu. De même, la demande doit être instruite dans les 15 jours si elle porte sur une prothèse (art. R. 165-30 modifié). La règle de l'accord tacite n'est cependant pas étendue aux prestations ou aux fournitures qui ne sont pas inscrites sur la liste des produits remboursables et susceptibles d'être prises en charge sur avis du médecin-conseil. Elles ne peuvent donc être remboursées ultérieurement que si la caisse a donné son accord explicite. Une absence de réponse de sa part dans les 2 mois à compter de la demande vaut refus implicite de sa part, conformément à l'article 21 de la loi du 12 avril 2000.

Mots-clés :

ASSURANCE MALADIE , ENTENTE PREALABLE




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