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Les prescriptions du sommeil : faut-il prendre des somnifères?

Les prescriptions du sommeil : faut-il prendre des somnifères?
Mars 2006
Le Particulier pratique n° 311, article complet.
Auteur : BURSZTEJN (Dominique)

Un tiers des Français se plaignent de troubles du sommeil, et 10 % d'entre eux y remédient en absorbant des somnifères. Point sur ces médicaments, leurs avantages, mais aussi leurs inconvénients.

Difficulté à s'endormir, sommeil entrecoupé de phases d'éveil répétées, réveil trop précoce : les mauvaises nuits empoisonnent les journées, entraînant fatigue, baisse d'attention et de concentration. Les médecins expliquent ces troubles par l'existence d'un terrain anxieux, de problèmes de santé, de difficultés familiales ou professionnelles, plusieurs causes étant associées dans la plupart des cas. Et, à la différence de leurs collègues internationaux, ils prescrivent souvent des médicaments : près de 10 % des Français en prennent régulièrement. “Les médecins subissent énormément la pression des assurés, nous dit-on à la Cnam. Ils ne savent pas toujours résister à la demande de leurs patients qui, juste à la fin de la consultation, leur réclament quelque chose pour dormir...” Mais les généralistes ont-ils le temps de traiter convenablement les insomniaques ? Il faudrait qu'ils les interrogent d'abord longuement, puis qu'ils leur fassent tenir un agenda du sommeil avant de leur délivrer une ordonnance de somnifères. Au lieu de cela, ils ont tendance à soigner le symptôme plutôt que les causes. Et c'est ainsi que notre pays se retrouve en tête du palmarès mondial des consommateurs de psychotropes 

Les psychotropes agissent sur l'activité cérébrale et regroupent les hypnotiques, appelés communément somnifères, les anxiolytiques et les antidépresseurs. A signaler que les Français avalent encore davantage d'anxiolytiques (près de 20 % s'en voient prescrire au moins une fois par an) et d'antidépresseurs (9 %) que d'hypnotiques (8,8 %).

Les hypnotiques les plus utilisés appartiennent à la famille des benzodiazépines et apparentées. Elles ont toutes des propriétés anxiolytiques, sédatives, myorelaxantes et anticonvulsives, mais à des degrés divers selon les molécules et les posologies, et leurs indications se révèlent bien distinctes. Certaines sont données en cas d'anxiété, d'autres d'épilepsie, et d'autres enfin pour insomnie.

En début ou en milieu de nuit

Dans la classe des benzodiazépines hypnotiques, les substances se différencient par leur pharmacocinétique, c'est-à-dire leur devenir dans l'organisme. Certaines sont à élimination très rapide, donc à action brève, comme les dérivés des benzodiazépines que sont le zolpidem (Stilnox) ou la zopiclone (Imovane). D'autres, à l'inverse, s'éliminent plus lentement, avec une action plus retardée et prolongée. Il en est ainsi du flunitrazepam (Rohypnol).

Logiquement, les deux premières, les plus prescrites d'ailleurs, sont indiquées de préférence chez les personnes qui ont des difficultés à s'endormir en raison d'une cause particulière (changement de résidence, hospitalisation, examen à passer, etc.). C'est ce que l'on appelle les insomnies d'endormissement. Les substances à élimination plus lente conviennent davantage aux insomniaques qui se réveillent au milieu de la nuit. Le but est d'éviter justement ces éveils qui entraînent souvent une nouvelle prise de médicament. Dans tous les cas, le traitement ne devrait pas excéder quelques jours, le temps que ces insomnies occasionnelles ou transitoires disparaissent.

Les insomnies peuvent être dues aussi à une multitude d'états pathologiques et psychiatriques que les hypnotiques ne feront que masquer (une dépression, une insuffisance cardiaque, une douleur rhumatismale peuvent notamment en être à l'origine). En outre, une prise de ce type de médicament au long cours entraîne un certain nombre d'effets indésirables, comme des troubles de la mémoire, des somnolences dans la journée, particulièrement dangereuses au volant. En cas de consommation d'alcool, la baisse de la vigilance s'en trouve accentuée d'autant. Autre particularité qui milite en faveur d'un traitement le plus court possible : le risque de tolérance.

Redoutable accoutumance

“Au-delà d'un mois, les benzodiazépines perdent de leur efficacité sur le plan objectif, indique le Dr Sylvie Royant-Parola (1), psychiatre et présidente du réseau Morphée (2), car en enregistrant le sommeil en laboratoire, on constate des micro-éveils, même si sur le plan subjectif, ces substances continuent à apporter un confort relatif.” En fait, les médicaments atténuent, par leur effet même, le souvenir de ces épisodes d'éveil, ce qui explique que certains patients n'en souffrent pas.

D'autres vont y être plus sensibles, et seront ainsi conduits à augmenter les doses. Ce mécanisme alimente à son tour le risque de dépendance, autre inconvénient des “benzo”. Les petites pilules sont tellement magiques que des personnes éprouvent un besoin irrépressible, physique, mais aussi psychologique, de les avaler chaque soir. Toutefois, comme pour toute drogue, rien n'empêche de rompre cette accoutumance, qu'elle soit récente ou ancienne, à condition de respecter certaines règles de sevrage.

“Il faut diminuer les doses progressivement sur plusieurs mois, avec des paliers successifs, explique le Dr Royant-Parola, afin d'éviter les rebonds d'insomnie.” Un arrêt brutal des benzodiazépines provoque en effet une détérioration du sommeil pendant quelques semaines, voire plusieurs mois selon la durée du traitement. Le sujet dort même encore plus mal qu'avant la prise du médicament. Il en conclut alors qu'il ne peut se passer de somnifères et... replonge. C'est au médecin de l'informer de la marche à suivre pour arrêter. “Il va le renseigner sur le phénomène de rebond, poursuit la spécialiste, et choisir avec lui le moment propice, relativement calme, sans souci excessif ni catastrophe annoncée pour commencer le sevrage.”

La meilleure manière d'échapper à ce genre de situation consiste évidemment à ne jamais débuter la prise de somnifères 

“Dès que l'on ne dort pas bien, on se précipite chez le médecin ou le pharmacien, se lamente un autre spécialiste, le Dr Béraud. On peut très bien vivre avec une insomnie sans la traiter par médicaments...” En tout cas, pas par une prise continue...

Prise discontinue

De plus en plus de médecins plaident pour la prescription discontinue de somnifères. “Pris quelques jours par semaine, ils vont servir de béquille, aider quelqu'un à passer une période difficile”, note le Dr Royant-Parola. Ce mode d'utilisation évite aussi les phénomènes de tolérance et d'accoutumance.

En attendant, les Français achètent toujours autant de somnifères. Si en 2005 la Cnam avait demandé aux médecins de réduire de 10 % leurs prescriptions d'hypnotiques, la baisse, nous indique-t-on à l'Assurance maladie, n'est que de l'ordre de 0,1 % en volume et de 3 % en frais (les médicaments coûtent moins cher à la Sécurité sociale, car il s'agit surtout de génériques).

Pour l'instant, aucune substance offrant les bénéfices des benzodiazépines sans ses risques n'est malheureusement disponible. Certes, un laboratoire a déposé, au niveau européen, un dossier pour mettre sur le marché un produit dérivé de la mélatonine, l'hormone naturelle sécrétée par l'épiphyse qui indique à l'organisme les périodes d'obscurité et les variations horaires suivant la saison. Mais il y a peu de chance que l'autorisation de mise sur le marché (AMM) lui soit accordée. Si la mélatonine peut apporter aux personnes âgées une qualité du sommeil intéressante, les essais donneraient des résultats discordants pour les adultes plus jeunes. L'hypnotique idéal n'est donc pas prêt d'exister 

Dominique Bursztejn

(1) Comment retrouver le sommeil par soi-même, du Dr Sylvie Royant-Parola, aux Editions Odile Jacob.

(2) www.reseau-morphee.org

Mots-clés :

INSOMNIE , MEDICAMENT , SOMMEIL , SOMNIFERE




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