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Les complémentaires santé doivent devenir "responsables"

Les complémentaires santé doivent devenir "responsables"
Novembre 2005
Le Particulier n° 994, article complet.

Certains patients risquent d'être prochainement informés d'une modification de contrat par leur complémentaire santé. En effet, à compter du 1er janvier 2006, les assureurs, mutuelles et institutions de prévoyance doivent se conformer au nouveau décret (n° 2005-1226 du 29.9.05, JO du 30) sur les "contrats responsables", dernier volet de la réforme de l'Assurance maladie.

Des incitations à respecter le parcours de soin.

Ces contrats devront garantir que les assurés respectant le parcours de soins seront entièrement remboursés pour les consultations de leur médecin traitant et des médecins correspondants (voir le n° 991 du Particulier, p. 64) ; qu'ils seront remboursés à 30 % au moins pour les médicaments à vignette blanche, à 35 % au moins pour les frais d'analyses. En revanche, les complémentaires santé doivent s'engager à ne plus rembourser certains frais. Ainsi, les contrats responsables doivent laisser à la charge des assurés la baisse du taux de remboursement de la Sécurité sociale qui doit sanctionner en 2006 les patients hors parcours de soins, ainsi que le forfait de 7 € sur les dépassements d'honoraires payés sur les consultations et les actes techniques (radio...). Rappelons que la loi du 13 août 2004 stipulait déjà que les contrats responsables ne doivent pas rembourser le prélèvement forfaitaire de 1 € sur chaque consultation et acte médical.

Des sanctions en cas de refus.

Ces obligations concernent toutes les complémentaires santé, individuelles ou collectives. Pour les contrats collectifs, la mise en conformité se fera par négociation entre l'entreprise et l'assureur. Pour les couvertures individuelles, la modification des garanties se fera soit par un vote en assemblée générale pour les mutuelles, soit par des avenants signés par chaque assuré pour les compagnies d'assurances. Dans ce dernier cas, l'assuré qui refusera ces modifications verra son contrat supporter une taxe de 7 %. Et si, travailleur indépendant, il est titulaire d'un contrat Madelin, la prime ne sera plus déductible de son revenu imposable.


Mots-clés :

ASSURANCE COMPLEMENTAIRE MALADIE , ASSURANCE MALADIE




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