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Décryptage : un relevé de Sécurité sociale

Décryptage : un relevé de Sécurité sociale
Janvier 2006
Le Particulier n° 996, article complet.
Auteur : SICOT (Dominique)

Depuis le 1er juillet dernier, le relevé de remboursement de l'Assurance maladie a changé pour accompagner la mise en place du parcours de soins coordonné. Il comporte de nouvelles précisions désormais indispensables pour comprendre le tarif qui vous a été appliqué et le mode de calcul de vos remboursements.

Le respect du parcours de soins vous est rappelé

"Parcours coordonné" indique que vous avez consulté un praticien dans le cadre du parcours de soins. Vous avez donc consulté votre médecin traitant ou un autre médecin – le plus souvent, un spécialiste – auquel votre médecin traitant vous a adressé (mention "médecin correspondant"). Au contraire, "hors parcours coordonné" signifie que vous n'avez pas encore désigné de médecin traitant (toute consultation est alors "hors parcours"), ou que vous avez consulté, sans passer par votre médecin traitant, un autre médecin qui n'est pas en "accès direct autorisé".

A savoir

Ces mentions résultent de la feuille de soins établie par le médecin consulté (voir notre Guide de vos remboursements maladie de décembre 2005, p. 43). S'il ne s'agit pas de votre médecin traitant, il suffit, pour être considéré comme "médecin correspondant", qu'il porte sur la feuille le nom et le prénom de votre médecin traitant, si vous en avez désigné un.

Le passage par le médecin traitant ne s'impose pas toujours

Lorsque vous avez désigné un médecin traitant, vous pouvez, sans passer par ce dernier, avoir recours dans le cadre du parcours de soins à certains praticiens : gynécologue, ophtalmologue, psychiatre, neurologue ou neuropsychiatre. Mais cet "accès direct" n'est valable que pour certains types de soins.

A savoir

La liste des soins en accès direct qui pourront être délivrés par les gynécologues (suivi et dépistages périodiques, contraception, suivi de grossesse, IVG médicamenteuse) et les ophtalmologues (prescription et renouvellement de lunettes, dépistage du glaucome) reste à confirmer par la Haute Autorité de santé. On ne connaît pas encore non plus les règles précises d'accès libre aux psychiatres, neuropsychiatres et neurologues.

Le taux de remboursement baisse hors parcours de soins

Appliqué à la base du remboursement, ce taux permet de déterminer le montant pris en charge par l'Assurance maladie, après avoir retranché la participation forfaitaire de 1 € (colonne "montant versé"). Le taux de remboursement est fonction de la nature des soins : 70 % pour une consultation, 60 % pour des actes de biologie, 15 %, 35 % ou 65 % pour des médicaments. Mais il dépend aussi de votre situation personnelle : si vous souffrez, par exemple, d'une affection de longue durée (ALD), il est de 100 % pour les soins se rapportant à cette pathologie (mais pour ceux-là uniquement). Enfin, depuis le 1er janvier 2006, pour les consultations et les actes réalisés par les médecins, ce taux est minoré si vous ne respectez pas le parcours de soins. Pour 2006, cette minoration a été fixée à 10 points, soit, par exemple, un taux de remboursement de 60 % au lieu de 70 %.

A savoir

La minoration du taux de remboursement pour non-respect du parcours de soins sera fixée chaque année par le conseil d'administration de l'Union nationale des caisses maladie (Uncam), dans une fourchette comprise entre 7,5 et 12,5 points (décret n° 2005-1368 du 3.11.05).

Certaines circonstances dispensent du respect du parcours de soins

Vous pouvez ne pas respecter le parcours coordonné sans encourir de pénalités financières seulement dans certains cas particuliers : votre médecin traitant était absent ("médecin remplacé"), vous étiez éloigné de chez vous ("hors résidence"), votre état de santé a nécessité une consultation en urgence ("urgence").

A savoir

Lorsque vous consultez un médecin dans l'une de ces circonstances, pour que l'Assurance maladie en tienne compte, veillez à ce qu'il coche la case correspondante de la feuille de soins qu'il vous remet, ou qu'il télétransmet directement à l'Assurance maladie.

Le remboursement n'est pas toujours calculé sur la base de ce que vous avez payé

Dans la colonne "montant payé" figurent les sommes que vous avez déboursées. Pour une consultation, par exemple, ce montant dépend de la catégorie de médecin consulté (généraliste ou spécialiste), du secteur auquel il appartient, et du respect ou du non-respect du parcours de soins. Quant à la base du remboursement, c'est le tarif à partir duquel l'Assurance maladie calcule votre remboursement (voir tableau ci-dessous). Il ne correspond pas forcément au montant payé.

A savoir

Le respect du parcours de soins ne donne pas d'avantage en termes de base de remboursement si votre spécialiste est de secteur 2 (sauf s'il a adhéré à l'option de coordination).

Un euro doit rester à votre charge

Une somme de 1 € est forfaitairement déduite depuis le 1er janvier 2005 des remboursements de l'Assurance maladie. Elle doit rester à la charge de l'assuré, et ne peut pas être remboursée par son assurance complémentaire ou sa mutuelle. Cette participation forfaitaire concerne le remboursement des consultations, des radios et des analyses, mais pas celui des actes des dentistes, des infirmières, des kinésithérapeutes et des sages-femmes. Certains assurés ne sont pas concernés non plus : les moins de 18 ans (au 1er janvier de l'année en cours), les femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après la naissance, et les bénéficiaires de la couverture maladie universelle (CMU) complémentaire.

A savoir

Cette participation est plafonnée, d'une part à 1 € par jour et par praticien (si par exemple vous effectuez plusieurs radios le même jour), d'autre part à 50 € par an et par bénéficiaire.

La consultation d'un spécialiste est précisée

La consultation d'un médecin spécialiste est précisée, de même son appartenance au secteur 1 (c'est-à-dire qu'il respecte les tarifs de convention) ou au secteur 2 (il est alors autorisé à pratiquer des honoraires libres, supérieurs aux tarifs de convention).

A savoir

La mention "Coord" peut également figurer. Elle désigne un des rares praticiens de secteur 2 (moins de 600 sur environ 18 000) ayant adhéré à l'option dite "de coordination" : ils s'engagent à appliquer aux patients respectant le parcours de soins le tarif de convention des consultations, et, pour les actes techniques (radio, échographie, acte de chirurgie...) le tarif de convention majoré de 15 % au plus.

Vous êtes également informé de vos dépenses en "tiers payant"

Figurent sous l'intitulé "pour votre information" les prestations pour lesquelles vous avez bénéficié du "tiers payant" : le praticien ou le pharmacien a déduit de ce que vous lui deviez le remboursement de l'Assurance maladie, et s'est fait régler directement par cette dernière la somme correspondante. Vous ne percevez donc vous-même aucun remboursement.

A savoir

Ce système peut également fonctionner avec votre complémentaire santé. Dans ce cas, vous ne payez rien chez le pharmacien, qui se fait régler directement par l'Assurance maladie et par l'assurance complémentaire.

Les dépenses de pharmacie sont rappelées à part

Les médicaments sont regroupés selon leur taux de remboursement : 65 % ou 35 %. Figure le prix du médicament, son taux de remboursement et la somme remboursée au pharmacien.

A savoir

À partir du 1er mars 2006, un taux de 15 % doit entrer en vigueur pour les veinotoniques, en attendant leur déremboursement total à compter de mars 2008.

Mots-clés :

ASSURANCE MALADIE , MALADE , MALADIE , MEDECIN , PSYCHIATRIE , SECURITE SOCIALE




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