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Complémentaires santé : les contrats dédiés aux seniors

Complémentaires santé : les contrats dédiés aux seniors
Octobre 2006
Le Particulier n° 1005, article complet.
Auteur : POZNANSKI (Roselyne)

Dépenses de soins en hausse, remboursements en baisse : les futurs retraités et les seniors ont intérêt à choisir une complémentaire santé adaptée à leurs besoins. D'autant que des contrats spécifiques leur sont désormais proposés.

Dans ces contrats, les garanties et les tarifs ont été adaptés à vos besoins

Disposer d'une bonne complémentaire santé lorsque l'on approche de la soixantaine est essentiel si l'on ne veut pas avoir à financer soi-même tout ou partie des dépenses de santé non prises en charge par l'assurance maladie. En effet, ces dépenses s'accroissent avec l'âge : selon la Caisse nationale d'assurance maladie, les 60-69 ans ont ainsi dépensé, en 2005, 4 011 € en moyenne (avant remboursement par l'assurance maladie), contre 2 063 € pour l'ensemble des assurés, tous âges confondus. De plus, avec la réforme de l'assurance maladie (loi du 13 août 2004), certains soins ou médicaments, comme les veinotoniques, sont moins bien ou plus du tout remboursés. D'autres prestations, comme l'optique ou les soins et prothèses dentaires, coûtent de plus en plus cher au fil des ans, sans que la prise en charge de la Sécurité sociale augmente dans les mêmes proportions. Aussi, faute d'une complémentaire santé adaptée, se soigner sans entrave et sans dérapage budgétaire devient de plus en difficile.

Départ en retraite : une période charnière.

La question de la complémentaire santé se pose souvent au moment où l'on cesse son activité professionnelle pour profiter de sa retraite. Les agents de la fonction publique et les travailleurs indépendants qui disposent déjà d'une telle couverture peuvent, s'ils le souhaitent, la conserver, sans interruption ni modification des garanties, ou profiter de cette occasion pour faire le point sur les prestations et sur le prix de leur contrat. Même chose pour les salariés du secteur privé qui ont un contrat individuel. En revanche, s'ils bénéficient de la complémentaire santé de groupe obligatoire de leur entreprise, les garanties de celle-ci cessent le jour même du départ en retraite, et ils doivent donc chercher une couverture individuelle. Certes, leur mutuelle d'entreprise doit leur proposer une garantie individuelle (loi n° 89-1009 du 31.12.89), mais elle est libre d'en modifier les tarifs et les prestations. Et là, les mauvaises surprises sont fréquentes : non seulement l'ensemble des garanties est généralement revu à la baisse, mais la nouvelle cotisation est généralement plus élevée (la majoration ne peut toutefois excéder 50 % du tarif global antérieur, décret n° 90-769 du 30.8.90). Vous ressentirez d'autant plus l'augmentation que, si cette prime était directement prélevée par votre employeur sur votre salaire, elle n'était pas imposable. Alors que la nouvelle le sera. Pour autant, rien ne vous oblige à accepter ces nouvelles conditions. Vous pouvez très bien, au contraire, rechercher une couverture individuelle ailleurs. Aussi, pour éviter toute interruption de votre assurance complémentaire, n'attendez pas le moment de votre départ en retraite pour demander à votre mutuelle d'entreprise ses nouvelles conditions. Lorsque vous changez d'assureur, en vertu de la même loi, le nouveau ne peut vous imposer de délai d'attente (voir encadré p. 66) si vos nouvelles garanties sont équivalentes aux précédentes.

Assureurs, mutuelles, institutions... des produits désormais similaires.

En plus des assureurs traditionnels, vous pouvez vous tourner vers les mutuelles, ou les compagnies filiales de banques (bancassureurs) ou d'institutions de prévoyance. On désigne ainsi les organismes gérant la prévoyance sociale complémentaire des salariés (décès, retraite, maladie...), et qui s'intéressent maintenant à la protection individuelle. Malgré des statuts très différents (les mutuelles et les institutions de prévoyance sont sans but lucratif, ce qui n'est évidemment pas le cas des assureurs), les contrats proposés aux particuliers tendent aujourd'hui, de plus en plus, à se ressembler. Par exemple, à l'instar des mutuelles, la majorité des assureurs (Axa, Generali assurances, Groupama, GMF... à l'exception cependant de Swiss Life) proposent des assurances complémentaires sans questionnaire de santé à la souscription : les personnes malades ne sont donc plus, comme par le passé, systématiquement écartées, ou couvertes, mais à des tarifs prohibitifs. Et à côté de leur offre traditionnelle, certains acteurs du marché proposent désormais des formules "seniors", en principe étudiées pour répondre au mieux aux besoins des retraités ou des futurs retraités. AGF, MMA, les Assurances du Crédit mutuel (ACM), Swiss Life, Réunica, Médéric... sont dans ce cas, et d'autres, tels la Macif, Generali ou encore AG2R, annoncent de tels produits dans les mois qui viennent.

Des garanties adaptées aux besoins des seniors.

Dans ces contrats, certaines prestations devenues inutiles (forfait maternité, soins d'orthodontie pour enfants et adolescents...) sont supprimées. Au contraire, les remboursements sont améliorés pour les prestations coûteuses davantage consommées par les seniors : optique, dentaire, prothèse auditive, cure thermale... alors que, dans les contrats tous publics, ces prestations sont correctement prises en charge seulement dans les formules haut de gamme, donc plus chères. En prenant l'exemple des cures thermales, le contrat senior MMA les couvre dans toutes les options, contrairement aux contrats standard de cet assureur. De même, l'option la moins chère du contrat senior de Réunica comporte un forfait annuel de 75 €, alors que nombre de contrats de base ne garantissent que le minimum, c'est-à-dire le ticket modérateur (la différence entre la base de remboursement et le remboursement par l'assurance maladie, voir nos exemples p. 65). Ou encore, l'option 2 du contrat Santé Senior des ACM donne droit à un forfait annuel de 305 € pour les cures, ce que même l'option haut de gamme du contrat tous publics ne prévoit pas. Pourtant, ces deux contrats ont des primes quasi identiques (87 € et 83 € respectivement, pour une personne de 66 ans habitant Paris), et des prestations comparables sur bien d'autres points (l'un et l'autre remboursent par exemple les consultations à 150 % du tarif conventionnel, TC).

Pour les soins courants, les prises en charge sont limitées.

Ne vous leurrez cependant pas : si certaines prises en charge sont nettement accrues dans les contrats seniors, il n'en est pas de même pour les soins les plus courants (consultations, kinésithérapie, radios, analyses...). On est très loin des remboursements allant jusqu'à 400 % du TC, voire jusqu'aux frais réels, affichés par certaines formules individuelles haut de gamme ou par les contrats collectifs

Les formules seniors de Médéric ou Vauban-Humanis, par exemple, ne remboursent pas les consultations au-delà de 150 % du TC. Ainsi, si vous consultez un spécialiste, le total de vos remboursements (régime obligatoire + complémentaire santé) ne dépassera pas, participation forfaitaire de 1 € déduite, 33,50 € (et à condition que ce soit sur prescription de votre médecin traitant, donc dans le cadre du parcours de soins). LCL Santé (ex-Crédit lyonnais Santé) plafonne ce taux à 175 % du TC (soit un remboursement total de 39,25 €) et les AGF, à 200 % du TC (45 €). "Si le niveau de remboursement de certaines prestations n'était pas réduit dans les contrats seniors, la cotisation deviendrait bien trop lourde à supporter", assure Henri de Poyen, responsable produits prévoyance et santé aux AGF. Et de souligner qu'une personne de 66 ans qui opterait pour la formule haut de gamme du contrat Latitude Évolution, ouverte à tous, devrait payer 190 € tous les mois, alors que l'option la plus élevée du contrat Latitude Senior coûte environ 30 % de moins.

Souscrire jusqu'à un âge avancé : un réel avantage.

Contrairement aux contrats tous publics, qui généralement n'acceptent plus de nouveaux entrants passé 65 ans, vous pouvez adhérer à un contrat senior relativement tard : jusqu'à 69 ans chez Médéric, mais jusqu'à 80 ans aux MMA ou aux AGF, voire sans aucune limite aux ACM. Ce point est important, puisque cela signifie que vous pouvez changer d'assureur à tout moment même si vous êtes âgé ou gravement malade (puisque, on l'a vu, il n'y a généralement plus de questionnaire de santé à l'entrée) et sans délai d'attente, chose impossible avec un contrat standard. Par ailleurs, passé 2 ans après la souscription du contrat, la loi de 1989 oblige l'assureur à maintenir ses garanties quels que soient votre âge et votre état de santé. Il ne peut pas non plus invoquer cet état de santé pour augmenter votre prime.

Cotisations : étudiez de près leur mode de calcul.

En revanche, l'assureur peut moduler les cotisations par tranches d'âge. Chez Médéric, par exemple, les moins de 65 ans paient 98,78 € par mois pour la formule Complète et les plus de 65 ans, quel que soit leur âge, déboursent 109,76 € par mois. Ce système simple joue totalement la carte de la mutualisation : il est avantageux pour les plus âgés, mais il l'est moins pour les plus jeunes qui paient proportionnellement plus cher. La majorité des assureurs différencient cependant davantage leurs tarifs au-delà de 65 ans : à 76 ans par exemple, le surcoût est de 20 % à 30 % en moyenne. Autre critère de tarification appliqué par certains assureurs seulement (AGF, ACM, Réunica...), votre lieu de résidence : les assurés qui vivent en Ile-de-France ou en Provence-Alpes-Côte-d'Azur par exemple, régions où les tarifs des consultations et des soins sont les plus élevés de France, paient alors plus cher que ceux qui vivent dans des régions où les praticiens sont moins gourmands. Si vous habitez une région "chère", vous avez donc intérêt à choisir un contrat sans distinction géographique. À l'inverse, si vous habitez un département bon marché en terme de soins (Charente, Corrèze, Loire-Atlantique, Marne...), vous avez intérêt à vous tourner vers un assureur qui en tient compte dans ses tarifs : avec MMA, par exemple, vous paierez 20 % de moins en moyenne qu'un Parisien du même âge. Swiss Life va plus loin encore dans la segmentation de ses tarifs, en faisant payer les femmes, à âge égal, 15 % à 20 % de plus que les hommes parce qu'elles consultent plus souvent

Enfin, la cotisation peut varier selon votre régime d'affiliation : dans ce cas, les travailleurs indépendants paient généralement un peu moins cher (5 % environ) que les anciens salariés.

Faites régulièrement le point sur vos garanties.

Avant de vous décider pour un contrat, analysez vos habitudes de consommation de soins afin de choisir un niveau de garanties adapté à vos besoins, et un montant de cotisation supportable. Pour apprécier le niveau des garanties, notre tableau (p. 68-69) concernant les contrats seniors des principaux acteurs du marché vous donnera des éléments de comparaison. Dans tous les cas, ne vous fondez pas uniquement sur des plafonds ou des remboursements qui pourraient sembler intéressants, tels que 200 % du tarif de convention (TC) ou de la base de remboursement (BR) : ces bases sont fixées par la réglementation de l'assurance maladie et sont parfois dérisoires (voir exemples p. 65). Pour l'optique et les prothèses dentaires ou auditives, les prestations forfaitaires exprimées en euros sont plus claires. En revanche, tenez compte aussi d'éventuels bonus de fidélité sous forme d'une prise en charge plus élevée au-delà d'une certaine durée d'adhésion (avec la formule Principale 5 de Swiss Life, par exemple, le forfait optique augmente à la 3e année d'adhésion, puis à la 5e). D'autres assureurs majorent les forfaits lorsque vous vous adressez à un praticien ou à un prestataire agréé ; aux AGF, par exemple, une monture réalisée par un opticien Santéclair est remboursée 30 € de plus.

Si un contrat senior retient votre attention, vérifiez que ses prestations sont réellement distinctes des contrats tous publics du même assureur. Une bonne formule senior doit aussi disposer d'un service d'assistance solide sur lequel vous pourrez compter en cas d'hospitalisation (les AGF vont jusqu'à prévoir la garde de vos animaux familiers). En revanche, les contrats seniors que nous avons analysés pourraient, à notre avis, davantage jouer la carte de la prévention, en incluant dans leurs remboursements celui d'examens (dépistage du cancer du côlon, de la polyarthrite rhumatoïde...), de consultations (pédicures, ostéopathes...) ou de médicaments (phytothérapie, vaccins, antipaludéens pour ceux qui voyagent...) que l'assurance maladie ne couvre plus ou pas du tout. Enfin, une fois que vous aurez souscrit votre contrat, n'oubliez pas que vous pouvez en changer, ce qui peut être opportun si vos besoins ne sont plus les mêmes. Il n'est donc pas inutile de faire un "bilan complémentaire santé" tous les 2 ou 3 ans environ. D'autant que l'offre des assureurs, mutuelles et institutions de prévoyance évolue aussi. En revanche, que vous changiez ou non d'assureur ou de contrat, il faut vous attendre à d'incessantes augmentations de tarifs, conséquence de la baisse des remboursements de l'assurance maladie qui risque elle-même de se poursuivre.

Roselyne POZNANSKI


Mots-clés :

ASSURANCE COMPLEMENTAIRE MALADIE , ASSURANCE MALADIE COMPLEMENTAIRE , MUTUELLE , PERSONNE AGEE , RETRAITE




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