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Réduire son assurance santé à ses stricts besoins

Réduire son assurance santé à ses stricts besoins
Avril 2008
Le Particulier n° 1024, article complet.
Auteur : DESHAYES (Sylvain)

Limiter ses dépenses en complé­men­taire santé nécessite aujour­d'hui de faire des choix : privilégier le risque d'hospitalisation, être rem­boursé du seul ticket modérateur ou s'autorestreindre dans le recours aux soins. Mais attention aux pièges que ces formules peuvent receler.

A prestations identiques, le coût d'une complémentaire santé a doublé entre 1995 et 2005 pour les assurés », explique Audrey Berling, directeur de mission au cabinet conseil Jalma, qui édite tous les ans le Panorama de l'assurance santé. Cette hausse est moins sensible pour les salariés du privé bénéficiant d'un contrat de groupe dans leur entreprise, car une partie de la cotisation est acquittée par leur employeur. En revanche, pour les assurés ayant souscrit un contrat individuel ou pour ceux qui s'apprêtent à le faire (nouveaux retraités, par exemple), l'augmentation des tarifs est durement ressentie. Actuellement, une famille composée d'un couple de quadragénaires et de deux enfants (8 et 10 ans) doit cotiser de 1 500 à 2 000 € par an pour une couverture moyenne, c'est-à-dire qui ne couvre pas complètement les dépenses de lunettes ou les prothèses dentaires. Le budget est à peu près identique pour un couple de jeunes retraités qui vient de dépasser la soixantaine.

Face à ces tarifs, une première solution, radicale, consiste à refuser de souscrire une complémentaire santé classique, mais de se couvrir contre le seul risque d'hospitalisation, qui n'est pas toujours pris en charge à 100 % par la Sécurité sociale. Il est aussi possible de souscrire à des contrats d'entrée de gamme, qui se limitent au seul remboursement du ticket modérateur. Dans ce cas, la complémentaire ne prend en charge que la part non remboursée par l'assurance maladie, laissant ainsi de côté tous les dépassements d'honoraires et autres dépenses d'optique et dentaires. La dernière solution est proposée par quelques assureurs à travers des formules baptisées un peu rapidement « low cost », par analogie avec les compagnies aériennes. Mais ces formules reposent sur une autorestriction des dépenses de santé.

L'hospitalisation, le plus gros risque de dépense.

Rappelons que, même sans mutuelle, vous bénéficiez d'une couverture santé grâce à la Sécurité sociale. Elle prend ainsi en charge 100 % de toutes les dépenses liées à des affections lourdes et nécessitant des soins de longue durée. En revanche, elle ne rembourse plus que de 60 à 80 % du tarif de convention pour les dépenses de santé courantes. Dans ce cas, la différence (appelée ticket modérateur) reste à votre charge. Comme nous l'avons montré, dans de nombreux cas, assumer soi-même le coût de ce ticket modérateur en se passant d'une complémentaire santé peut se révéler rentable (voir les nos 1007 et 1014 du Particulier).

Cette option comporte toutefois une lacune en cas d'hospitalisation. En effet, en dehors des cas où la Sécurité sociale prend en charge ces dépenses à 100 % (personnes atteintes d'affection de longue durée, bénéficiaires de la couverture maladie universelle, victimes d'accidents du travail, femmes enceintes au cours des 4 derniers mois de grossesse et toute personne hospitalisée plus de 31 jours consécutifs, notamment), vous pouvez être hospitalisé à la suite d'une maladie, d'un accident ou être atteint d'une affection qui réclame des examens réguliers. Dans ce cas, la facture peut s'alourdir très vite. Prenons l'exemple de trois jours d'hospitalisation dans un hôpital public. Comptez environ 3 600 € pour les frais de séjour uniquement. Dans des services dits à spécialités coûteuses ou très coûteuses, comme la réanimation par exemple, comptez de deux à trois fois plus. L'assurance maladie remboursera 80 % de ces frais, soit 2 880 € dans notre exemple. Il reste à votre charge le ticket modérateur de 720 €. À cette somme, vous devrez ajouter le forfait hospitalier de 16 € par jour pour toute hospitalisation supérieure à 24 heures, soit au total 774 €. Et si vous optez pour une chambre individuelle à 45 €/jour, vous devrez débourser 909 € en tout. Voire davantage si l'hospitalisation a lieu dans une grande ville, puisque le tarif des chambres individuelles dans les cliniques privées peut dépasser 100 € par jour (le prix moyen en France est de 76 € par jour). Par ailleurs, pour tout acte médical dont le tarif de base de la Sécurité sociale dépasse 91 €, le patient est redevable d'un forfait de 18 €. Enfin, les dépassements d'honoraires, non comptabilisés dans notre exemple, ne sont pas remboursés par l'assurance maladie et peuvent se chiffrer à plusieurs centaines d'euros entre les visites auprès des praticiens et les actes chirurgicaux eux-mêmes. En clinique privée, trois jours d'hospitalisation avec chambre individuelle et dépassements d'honoraires peuvent ainsi vous coûter de 1200 à 2000 € si vous n'avez pas de complémentaire santé

Assurer le seul risque « hospitalisation ».

Toutes ces dépenses peuvent être couvertes par un contrat « hospitalisation » pour une cotisation très modique (de 5 à 25 € par mois et par personne selon l'âge et la région de l'assuré). En principe, ce type de contrat prend en charge le ticket modérateur (les 20 % restant à votre charge pour les frais de séjours), le forfait hospitalier et tout ou partie des dépassements d'honoraires. En d'autres termes, si vous êtes hospitalisé quelques jours pour des examens et si les dépassements d'honoraires pour les consultations et les actes pratiqués sont modestes, vous serez intégralement remboursé. Toutes les assurances « hospitalisation » prennent également en charge le coût d'une chambre individuelle. Regardez tout de même le plafond de remboursement imposé par le contrat avant de souscrire, car certains ne dépassent pas 50 € par jour. Par ailleurs, de nombreux contrats ne prennent pas en charge les hospitalisations en ambulatoire, c'est-à-dire qui comprennent une intervention sur une journée (voir p. 68). De même, ils excluent, en général, les con­­­sultations pré- et postopératoires qui ne sont pas effectuées dans le cadre de l'hospitalisation elle-même.

Le principal critère de sélection de ces contrats reste le taux de remboursement des frais de séjour et des dépassements d'honoraires. Celui-ci est exprimé en pourcentage du tarif de base de remboursement de la Sécurité sociale. Ce taux va de 100 %, le minimum, à 400 %. Supposons que vous deviez être hospitalisé pour une intervention chirurgicale dont le tarif de remboursement par l'assurance maladie est de 280 €. Imaginons de plus que le praticien réclame 300 € de dépassement d'honoraires. Le coût total de cette intervention ressort donc à 580 €. La Sécurité sociale vous remboursera 80 % de 280 €, soit 224 €. Avec un contrat hospitalisation à 100 %, vous serez remboursé du ticket modérateur (56 €), ce qui couvre la totalité du tarif de convention de la Sécurité sociale, mais pas le dépassement d'honoraires. Avec un contrat à 200 %, vous serez couvert à concurrence de 560 € (deux fois le tarif de convention). Il restera donc à votre charge 20 € (soit 580 € - 560 €). Avec un contrat à 400 %, la totalité de la dépense sera prise en charge.

Dans la plupart des cas, une couverture à hauteur de 200 % est suffisante. Sauf à Paris, où les dépassements d'honoraires sont fréquents et conséquents. Toutefois, rappelle Marianne Binst, directrice de Santéclair, qui gère l'assurance santé pour Maaf, MMA et AGF, notamment, « dans le cas d'une opération programmée, par exemple, nous conseillons aux patients de négocier les honoraires avec leur praticien et de prendre contact avec leur mutuelle, avant de se faire opérer. Dans de nombreux cas, les tarifs sont revus à la baisse. »

Attention

Certains contrats proposent des remboursements de frais d'hospitalisation sous forme d'indemnités journalières (à ne pas confondre avec celles que les salariés perçoivent en cas d'arrêt de travail). Ces indemnités, de 20 à 50 € par jour, sont loin de couvrir tous les frais réellement supportés, comme on l'a vu dans l'exemple précédent. Par conséquent, ces contrats ne présentent aucun intérêt pour garantir le risque hospitalisation. Ils ne sont conçus que comme des garanties supplémentaires par rapport à une complémentaire santé classique.

Les contrats « ticket modérateur », chers et limi­tés.

Si vous souhaitez souscrire une complémentaire santé allant au-delà du simple contrat d'assurance « hospitalisation » mais avec une cotisation limitée, vous pouvez opter pour une formule dite « ticket modérateur » (voir tableau p. 70). À condition de respecter le parcours de soins et de ne pas consulter de médecins pratiquant les dépassements d'honoraires, vous serez remboursé intégralement de vos dépenses de santé courantes. Mais vous serez privé de remboursements lourds comme les prothèses dentaires et les lunettes. Seuls les soins dentaires seront pris en charge. D'autre part, les garanties « hospitalisation » de ces contrats restent très en dessous de ce que peuvent offrir les contrats hospitalisation vus plus haut, notamment pour la prise en charge des frais et honoraires, ou pour le remboursement d'une cham­bre individuelle. Pourtant, malgré cette faible couverture de soins, les complémentaires santé du type « ticket modérateur » sont au moins deux fois plus chères que les assurances hospitalisation : de 80 à 100 € par mois pour un couple de 60 ans ou pour une famille avec deux enfants. Elles ne servent finalement qu'à fournir une couverture pour les soins courants, à condition de ne pas s'adresser à des praticiens et à des établissements pratiquant les dépassements d'honoraires. Bien entendu, si vous avez choisi de ne pas prendre de complémentaire santé, mieux vaut souscrire un simple contrat hospitalisation offrant une bonne couverture pour ce risque précis.

Les nouvelles formules, "responsabilisantes".

Enfin, quelques rares formules dites « responsabilisantes », parfois estampillées « low cost », sont apparues récemment sur le marché de l'assurance santé. Ces formules proposent plusieurs niveaux de garantie (comme les contrats classiques) mais ont pour objectif, non pas d'améliorer la couverture d'assurance, mais d'inciter les patients à dépenser toujours moins. Ces contrats sont de deux types. Le premier, fondé sur le système de « franchise cautionnée », est proposé par le Groupe France Mutuelle (FC santé), MMA (Double effet) et AGF (Ma santé AGF). Dans ce type de contrat, environ la moitié de la cotisation versée sert de caution. À la fin de l'année, si le montant des remboursements effectués par la complémentaire santé est inférieur à la caution, le reliquat est remboursé à l'assuré. Par exemple, un assuré paie 800 € par an de cotisation, dont 400 € de caution. Si les remboursements des dépenses de santé au titre de l'année 2007 ont été de 300 €, l'assureur déduira 100 € de la cotisation 2008, qui ne sera donc plus que de 700 €. Ce type de contrat s'adresse à des patients qui ont peu de dépenses de santé et, surtout, qui peuvent les restreindre. « De 30 à 35 % des cotisations sont récupérées par nos assurés », estime Henri de Poyen, directeur du marketing Santé d'AGF, assureur qui réserve cette formule aux moins de 40 ans. De même, chez MMA, les deux tiers des cotisants à Double effet ont moins de 35 ans. Chez France mutuelle, qui n'impose pas de limite d'âge de souscription, l'assurance à franchise cautionnée est plus chère au départ, (de l'ordre de 2 %) à garanties sensiblement comparables. Comptez par exemple environ 70 € par mois pour deux personne de 61 et 62 ans résidant à Paris, soit 840 € par an pour le couple et pour des garanties de type « ticket modérateur » complétées par un remboursement des lunettes de 61 € par paire et par an. Ce niveau de remboursement pour une paire de lunettes reste très limité au regard du coût réel de ce type d'équipement. In fine, les contrats à franchise cautionnée présentent peu d'intérêt pour les assurés de plus de 55 ans. Ils sont plus chers que les contrats classiques, et plus l'âge avance, plus les dépenses de santé sont élevées.

Le deuxième type de formule visant à inciter les assurés à dépenser moins est promu par April (Responsabilis). Il consiste à prélever 1,50 € sur chaque remboursement d'acte, qu'il s'agisse d'une consultation, de l'achat de médicaments, d'une intervention chirurgicale ou d'une séance chez le kiné (pour 10 séances, l'assureur retiendra 15 €). Ce contrat, commercialisé sur Internet, est environ de 10 à 20 % moins cher qu'un contrat classique équivalent. Là encore, c'est un public à la fois jeune et très peu consommateur de soins qui est visé

Réductions de tarifs pour les seuls bien portants.

Finalement, les tarifs réduits pratiqués par ces deux formules « responsabilisantes » ne reposent donc que sur l'autolimitation des dépenses de santé. Comme le souligne Audrey Berling, « le low cost en complémentaire santé, avec des prestations réduites à l'essentiel et des frais de gestion limités, n'existe aujourd'hui pratiquement pas. » En conclusion, les complémentaires santé « ticket modérateur » semblent chères pour les prestations qu'elles proposent, et les contrats dits "low cost" ne présentent qu'un intérêt très limité. Au final, seuls les contrats "hospitalisation" offrent une couverture réelle pour un coût modique. Malheureusement, ils ne sont pas distribués par tous les assureurs. De plus, parmi les organismes qui les proposent, peu nombreux sont ceux qui les mettent en avant, les autres préférant se consacrer à commercialiser des formules plus complètes... et donc plus chères.

Sylvain Deshayes


Mots-clés :

ASSURANCE COMPLEMENTAIRE MALADIE , ASSURANCE MALADIE COMPLEMENTAIRE , MUTUELLE




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