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Faire réaliser une expertise médicale

Coût : gratuit
Délai : plusieurs mois

Conditions

En cas de désaccord entre la Sécurité sociale et un assuré, la voie de recours légale est l’expertise médicale. La contestation peut porter sur :

  • un avis de fin de versement d’indemnités journalières lorsqu’un arrêt de travail n’est plus justifié ;
  • un refus d’exonération du ticket modérateur au titre d’une affection de longue durée (ALD) ou assimilée ;
  • les modalités de prise en charge dans le cadre d’un protocole de soins ;
  • un avis de consolidation ou de guérison suite à un accident du travail ;
  • un refus de reconnaître le caractère de rechute après un accident du travail.
  • Cette procédure s’applique également aux contestations d’ordre médical relatives à l’état de santé d’un enfant pour l’ouverture du droit à l’allocation journalière de présence parentale.

    Comment procéder

    L’expertise peut être pratiquée à la suite d’une demande d’un malade, d’une victime d’accident du travail ou de maladie professionnelle. Elle peut également être à l’initiative de la caisse primaire ou de la caisse régionale d’assurance maladie.

    Le malade ou la victime envoie sa demande d’expertise médicale à la caisse d’assurance maladie par ­courrier recommandé avec avis de réception en précisant l’objet de la contestation. La demande peut aussi être déposée contre récépissé au ­guichet de la caisse.

    Suivant le cas, le délai d’envoi de la demande d’expertise est :

  • d’un mois à compter de la date de la décision contestée en cas de maladie ;
  • de 2 ans à compter de la date de la notification d’accident du travail ou de maladie professionnelle.
  • Où s’adresser

    À la caisse primaire d’assurance maladie.

    Pièces à fournir

    L’assuré doit joindre à sa demande d’expertise :

  • la copie de la décision contestée ;
  • un courrier avec le nom et l’adresse de son médecin traitant.
  • La désignation d’un expert

    Dès qu’il a reçu la demande d’expertise, le médecin-conseil du service médical de l’Assurance maladie :

  • informe, par courrier, le patient et son médecin traitant qu’une expertise est demandée ;
  • demande au médecin traitant de choisir 2 experts dans une liste de 3 noms ;
  • adresse au médecin traitant un protocole d’expertise comportant le résumé du litige, l’avis du médecin-conseil et les questions qui seront posées à l’expert.
  • Lorsqu’il a reçu ces informations, le médecin traitant du patient :

  • choisit 2 experts (en fait un seul expert interviendra, le 2e n’est désigné qu’en cas de carence du premier) ;
  • mentionne son avis et celui du patient sur le protocole d’expertise ;
  • l’adresse au médecin-conseil.
  • En cas de désaccord entre le médecin traitant et le médecin-conseil concernant le choix de l’expert, ou en cas de non-réponse du médecin traitant dans le mois suivant le déclenchement de l’expertise, le directeur de la DDASS procède au choix de l’expert sur sa propre liste.

    A noter : les fonctions d’expert ne peuvent être remplies par : le médecin qui a soigné le malade ou la victime de l’accident ; un médecin attaché à l’entreprise dans laquelle travaille le malade ou l’accidenté ; le médecin-conseil de la caisse primaire ou de la caisse régionale d’assurance maladie ; le médecin de la caisse de mutualité sociale agricole.

    Le déroulement de l’expertise

    Le protocole d’expertise

    Une fois l’expert désigné, le médecin-conseil du service médical de l’Assurance maladie lui adresse obligatoirement un protocole constitué des pièces suivantes :

  • l’avis du patient, du médecin traitant, du médecin-conseil et les questions qui lui sont soumises ;
  • le courrier de contestation du patient ou le certificat de prolongation du médecin traitant ;
  • toutes les pièces que le médecin-conseil jugera utile, comme les comptes rendus de consultation ou d’hospitalisation, les résultats d’examens complémentaires, les certificats et déclarations d’accident du travail ou de maladie professionnelle…
  • L’expertise proprement dite

    L’expert convoque le patient, son médecin traitant et le médecin-conseil du service médical de l’Assurance maladie dans les 5  jours suivant la réception de sa mission. Il examine le patient et prend connaissance du protocole d’expertise, des pièces du dossier et des éventuels documents complémentaires fournis par les parties.

    Les conclusions de l’expert

    Après cet examen, le médecin expert doit immédiatement rédiger ses conclusions motivées (c’est-à-dire qu’il doit expliquer le choix qu’il adopte). Il a 48 heures pour adresser un exemplaire de ses conclusions :

  • à la victime de l’accident du travail ou de la maladie professionnelle ;
  • au service du contrôle médical de la caisse d’assurance maladie ;
  • au médecin traitant du patient.
  • Le rapport d’expertise

    Le médecin expert doit aussi rédiger un rapport et le déposer au service du contrôle médical de l’Assurance maladie. Attention : il dispose pour cela d’un délai d’un mois à compter de la date à laquelle il a reçu le protocole. Ce rapport doit comporter :

  • le rappel du protocole ;
  • l’exposé des constatations que le médecin expert a faites au cours de son examen ;
  • la discussion des points qui lui ont été soumis ;
  • ses conclusions, qui doivent obligatoirement être motivées.
  • La caisse adresse immédiatement une copie intégrale du rapport soit à la victime de l’accident du travail ou de la maladie professionnelle, soit au médecin traitant du malade.

    A noter : les conclusions de l’expert ne comportent pas d’éléments médicaux. Elles se limitent à la réponse aux questions posées : oui, non, avis favorable ou avis défavorable.

    Les honoraires de l’expert

    La rémunération des experts est à la charge de la caisse primaire d’assurance maladie, de la caisse régionale d’assurance maladie ou de la caisse de mutualité sociale agricole.

    Toutefois, lorsqu’une contestation est manifestement abusive, la caisse peut demander à un tribunal de mettre à la charge du malade ou de la victime d’un accident tout ou partie des honoraires et frais correspondant aux examens et expertises prescrits.

    A noter : à compter du jour où il a reçu un protocole d’expertise, un médecin expert dispose d’un mois pour convoquer le patient, réaliser son expertise et envoyer son rapport au service du contrôle médical de la caisse d’assurance maladie.

    Les suites de l’expertise

    La caisse d’assurance maladie doit prendre une décision et l’adresser au patient dans un délai maximal de 15 jours suivant la réception des conclusions motivées de l’expert. La décision de la caisse s’applique alors immédiatement malgré une contestation du patient.

    A noter : si l’assuré conteste la décision prise par la caisse d’assurance maladie après l’expertise médicale, il peut saisir la Commission de recours amiable. Cette commission dispose d’un mois pour rendre sa décision. Si la Commission de recours amiable confirme la position de la caisse, le patient peut engager une procédure auprès du tribunal des affaires de Sécurité sociale.

     



    Mots-clés :

    ASSURANCE MALADIE , DEMARCHE ADMINISTRATIVE , EXPERTISE , FORMALITE ADMINISTRATIVE , SECURITE SOCIALE




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