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Médecine générale et spécialisée, radiologie, analyses, pharmacie

Juillet-août 2011
Le Particulier n° 1063, article complet.
Auteur : VILARASAU (Katia)

Si vous ne respectez pas le parcours de soins, vous bénéficierez d’un moindre remboursement.

Si vous ne faites pas partie des 85 % de Français ayant choisi un médecin traitant ou si vous vous écartez du parcours de soins, vous serez moins bien remboursé non seulement par l’Assurance maladie, mais aussi par votre complémentaire santé. En effet, la quasi-totalité des bénéficiaires d’une complémentaire sont couverts par des contrats dits « responsables », qui respectent des règles de prise en charge des prestations. Elles impliquent, entre autres, l’absence de prise en charge de la majoration du ticket modérateur et des dépassements d’honoraires sur les consultations effectuées hors du parcours de soins. Par exemple, si vous consultez un généraliste conventionné exerçant en secteur 1 sans avoir déclaré de médecin traitant, vous ne serez remboursé que de 30 % du tarif de la consultation. Même chose pour les examens radiologiques, qui sont remboursés seulement à hauteur de 30 % s’ils sont réalisés hors du parcours de soins. En cas de non-respect de ces critères par les complémentaires, les contrats ont des primes plus élevées car ils sont assujettis à la taxe sur les conventions d’assurance s’élèvant à 7 %. Cette taxe est prélevée par la complémentaire qui la reverse ensuite à l’État.
Mais même si vous avez choisi un médecin traitant, toutes vos dépenses de soins ambulatoires ne sont pas couvertes pour autant. En effet, si la majorité des contrats des complémentaires rembourse le ticket modérateur, seules les garanties haut de gamme prennent en charge les dépassements d’honoraires, très fréquents chez les spécialistes, notamment chez les gynécologues et les ophtalmologues (voir encadré p. 72). Dans l’hypothèse d’une consultation à 50 €, seuls les contrats garantissant les frais réels ou 250 % au minimum du tarif de référence permettent un remboursement intégral.

Les médicaments représentent la plus importante dépense de santé à charge

Selon la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees), dépendant du ministère de la Santé, les dépenses de médicaments occupent la première place du reste à charge des Français, devant les soins ambulatoires et les soins hospitaliers. Il s’agit d’une conséquence des vagues de déremboursement des médicaments intervenues depuis 2006. Avec la dernière, au mois de mai passé, plus d’un millier de produits ont été touchés. Désormais, il existe quatre niveaux de remboursements : à 100 % (médicaments à vignette blanche barrée), à 65 % (vignette blanche), à 30 % (vignette bleue) et à 15 % (vignette orange). Le Conseil d’État (1re et 6e s.-s., 27.5.11, n° 337309) vient toutefois d’annuler le décret du 5.1.10 (voir le n° 1048 du Particulier, p. 20), qui avait instauré cette vignette orange, mais laisse au gouvernement 5 mois pour revoir sa copie. Lorsque les médicaments bénéficient d’une prise en charge par le régime obligatoire, les complémentaires santé indemnisent la différence non remboursée. Si le patient est couvert à 100 % par sa mutuelle pour la garantie pharmacie, il n’a donc rien à débourser. Cependant, la Mutualité française a recommandé à ses mutuelles adhérentes de ne pas prendre en charge les médicaments au SMR (service médical rendu) jugé insuffisant ou faible par la Haute autorité de santé, et dont le taux de remboursement a été abaissé à 15 %. Certaines mutuelles ont décidé, a contrario, de maintenir la prise en charge intégrale du ticket modérateur pour ces médicaments, notamment pour les adhérents qui ont fait le choix d’une garantie complète sur la pharmacie.
En revanche, pour les médicaments prescrits mais non remboursés par la Sécurité sociale, les complémentaires n’assurent aucun remboursement, sauf si l’assuré a souscrit auprès de sa complémentaire un forfait « automédication » pour les médicaments non remboursés.

50 % des mutuelles remboursent les dépassements d’honoraires

Les dépassements d’honoraires sont pris en charge par moins de la moitié des contrats de complémentaires santé. Ils concernent, selon les chiffres de la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts) de 2007, près de 40 % des spécialistes, 12 % des généralistes et plus de 80 % des chirurgiens. Les régions Paca, Rhône-Alpes et Île-de-France concentrent ces dépassements.
Notre conseil : visez en priorité les garanties de remboursement de ce qui n’est pas pris en charge par l’Assurance maladie, comme les médicaments non remboursés et les dépassements d’honoraires.


Mots-clés :

ASSURANCE MALADIE , ASSURANCE MALADIE COMPLEMENTAIRE , CONSULTATION MEDICALE , HONORAIRE , MALADE , MALADIE , MUTUELLE




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