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Dépendance, les familles pallient les carences de l'APA

Dépendance, les familles pallient les carences de l'APA
Avril 2011
Le Particulier n° 1060, article complet.
Auteur : SCHMIDIGER (Frédérique)

L’allocation personnalisée d’autonomie est aujourd’hui victime de son succès. Les départements ne parviennent plus à faire face au coût de cette aide, qu’ils financent à 70 %. Aussi, en attendant la réforme de la dépendance, les familles font-elles les frais des restrictions budgétaires.

Le 8 février dernier, le gouvernement a ouvert le débat sur la prise en charge de la dépendance. 1 150 000 personnes âgées dépendantes bénéficient de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA). 727 000 vivent chez elles et financent grâce à l’APA les aides nécessaires à leur maintien à domicile. Toute personne souffrant d’une perte d’autonomie peut prétendre à cette allocation, accordée sans condition de ressources, mais dont le montant est modulé selon les revenus. Le dispositif, créé en 2002, a indéniablement amélioré la prise en charge de la dépendance, mais il semble, aujourd’hui, à bout de souffle. Le coût de l’APA (5 milliards d’euros), en hausse constante, est assumé à 70 % par les départements, l’État y contribuant de moins en moins. La situation est d’autant plus préoccupante que, lors de la crise immobilière, les recettes des départements ont fortement baissé – la plupart de leurs ressources provenant des droits de mutation et des impôts locaux –, tandis que leurs dépenses sociales ont explosé. En 2010, une dizaine de départements, la Seine-Saint-Denis en tête, ont menacé de suspendre le paiement de l’APA pour contraindre l’État à verser son écot. Le mouvement de fronde s’est éteint, mais les départements cherchent tous actuellement à contenir leurs dépenses, imposant des plans d’économie aux associations du secteur de l’aide à domicile, qui connaissent, depuis ­plusieurs années, des déficits chroniques.

Les associations au bord de la faillite

Fin 2009, les fédérations d’associations (Union nationale de l’aide, des soins et des services aux domiciles – UNA –, Adessa, Aide à domicile en milieu rural – ADMR…) tiraient le signal d’alarme : une centaine d’associations s’étaient déclarées en cessation de paiement, les tarifs facturés aux familles ne couvrant plus le coût de leurs interventions. Plus généralement, de nombreuses structures ne maintiennent leur activité que grâce à la prise en charge de leurs déficits par les conseils généraux. Mais pour combien de temps ? L’ADMR du Finistère, placée en redressement judiciaire fin 2009, doit sa survie aux délais de paiement accordés par ses créanciers. Une situation qu’on retrouve dans l’Hérault ou le Nord. Les difficultés financières des structures d’aide à domicile pourraient encore s’aggraver avec la suppression, depuis le 1er janvier 2011, d’exonérations de charges sociales dont elles bénéficiaient. Les pouvoirs publics et l’Inspection générale des affaires sociales (Igas) – dont le rapport sur le coût et le financement des aides à domicile a été rendu public le 26 janvier – se sont déclarés incapables de donner des chiffres précis sur l’ampleur du phénomène, faute de statistiques fiables et exhaustives. Les familles aussi sont inquiètes, en particulier en zone rurale, où ces associations sont souvent les seules à intervenir. Les petites communes, par l’intermédiaire de leur centre communal d’action sociale (CCAS), ne peuvent pas gérer directement ces services, et les structures privées délaissent ces zones, où l’activité n’est pas rentable.

L’APA ne couvre plus les besoins des personnes les plus dépendantes

Les personnes âgées dépendantes et leurs familles subissent, d’ores et déjà, les effets de ces contraintes budgétaires. Selon le rapport de l’Igas, les équipes chargées par les conseils généraux d’élaborer les plans d’aide à domicile – ces plans couvrent outre les aides humaines, les éventuels travaux d’adaptation des logements, la téléassistance, le portage de repas, le coût des protections urinaires… – à partir desquels est fixé le montant de l’APA (voir le tableau p. 70) limitent les volumes d’heures allouées en fractionnant les interventions en demi-heures, voire en quarts d’heure. Autre phénomène préoccupant, les plafonds de l’APA, fixés en fonction du degré de dépendance (voir le tableau p. 70), ne sont plus à la hauteur des besoins des personnes les plus dépendantes. Une récente étude de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) montre que déjà 26 % des plans d’aide atteignent les plafonds de l’APA. Cette proportion monte à 44 % pour les personnes les plus dépendantes. Plus grave sans doute, de nombreuses familles n’utilisent qu’une partie des aides prévues, ou demandent à réduire le plan d’aide, car elles sont incapables d’assumer la participation financière réclamée pour chaque heure accomplie (voir le tableau ci-contre). Les proches – enfants, conjoints – sont ainsi contraints d’être plus présents, quitte à s’épuiser. Selon une étude conduite en 2010 par l’association France Alzheimer auprès d’aidants de malades, ceux-ci leur consacrent, en moyenne, 6 heures et demie par jour. En dépit de cette forte implication, l’étude fait ressortir un reste à charge moyen pour les malades vivant avec leur conjoint de 1 635 € (avant réduction d’impôt – voir la simulation p. 74) pour une personne lourdement dépendante et de 699 € lorsque la dépendance est plus légère.

Les aides sont très disparates d’un département à l’autre

L’APA devait assurer aux familles un niveau d’aide comparable d’un département à l’autre. C’est loin d’être le cas. Le reste à charge varie selon la politique du conseil général, qui fixe, plus ou moins directement, les tarifs des structures intervenant dans le département. Celles-ci peuvent relever de deux statuts distincts : le « service autorisé » par le conseil général (le statut généralement adopté par les associations spécialisées) ; ou le « service agréé » (issu du plan de développement des services à la personne lancé par Jean-Louis Borloo en 2005, ce statut regroupe, pour l’essentiel, des acteurs du secteur privé lucratif). Les tarifs des services agréés sont, en principe, libres, tandis que ceux des services autorisés sont établis, service par service, par le conseil général. Mais certains conseils se sont affranchis de ces règles et déterminent un barème horaire unique sur la base duquel est calculée l’APA, en autorisant éventuellement les structures à facturer un supplément à la charge des familles si leur tarif est plus élevé. Ce surcoût, qui peut atteindre de 2 à 3 € de l’heure, s’ajoute ainsi à la participation financière prévue par l’APA (voir le tableau p. 70). D’autres conseils généraux fixent des tarifs variables selon le type d’opérateur (agréé ou autorisé) et le mode d’intervention (mandataires, prestataires, gré à gré). Le surcoût est alors, selon les départements, pris en charge par ces derniers ou refacturé aux familles.

Les tarifs varient selon le mode d’intervention choisi

Le choix de la structure peut influer sur le niveau des aides accordées. Très souvent, les familles l’ignorent car le conseil général leur remet une simple liste ­d’acteurs intervenant dans leur commune, sans précision sur les tarifs. Au mieux, une assistante sociale ou les services de leur mairie, tenus à une stricte neutralité, les guident officieusement dans leur choix. La structure retenue par la famille l’oriente ensuite vers le type d’intervention le mieux adapté au plan d’aide. Trois modalités sont possibles : faire appel à un organisme prestataire, recourir à un service mandataire ou opter pour l’emploi direct (de gré à gré).
Le recours à un prestataire est, en principe, obligatoire pour les personnes très dépendantes (voir p. 73). La structure (association, CCAS ou entreprise) emploie et forme les auxiliaires de vie envoyées au domicile des personnes âgées. C’est la formule la plus simple et la plus souple, mais aussi la plus chère : de 16 à 22 € de l’heure, en moyenne. Il n’y a pas de risque d’absence pour maladie ou congés, plusieurs auxiliaires intervenant auprès de la personne, et les prestations non effectuées en cas d’hospitalisation n’ont pas à être payées. Revers de la médaille, les personnes âgées peuvent être déstabilisées par la multiplicité des intervenantes.
Si le nombre d’heures d’aide est important ou comprend une garde de nuit, le recours à un mandataire est généralement privilégié. La personne dépendante est alors l’employeur de l’intervenante, mais cette dernière est recrutée par la structure, qui gère aussi toutes les formalités administratives (déclaration sociale, bulletins de paie…). Le coût horaire diminue d’environ 4 € (comptez de 13 à 18 € de l’heure), la convention collective du particulier employeur qui s’applique dans ce cas étant moins protectrice pour les salariés que celles qui s’imposent aux associations prestataires. Les tarifs horaires communiqués par les structures mandataires n’intègrent pas toujours leurs frais de gestion (de 10 à 200 € par mois), ce qui ne facilite pas les comparaisons de prix. La formule présente, par ailleurs, quelques inconvénients : si l’intervenante est malade, la structure mandataire ne peut pas toujours mettre en place un remplacement et, en cas d’hospitalisation de la personne dépendante, le salaire de l’intervenante reste dû, à moins qu’une autre mission n’ait pu lui être proposée.

L’emploi d’un salarié en direct est souvent pénalisé

Les familles peuvent se passer de toute structure et employer directement un salarié (gré à gré). En théorie, cette solution est la moins coûteuse. Il faut compter un minimum de 11,14 € de l’heure (soit un salaire horaire au moins égal au montant du Smic brut, soit 9,90 €, congés payés inclus, auquel s’ajoute 1,24 € de cotisations patronales, le taux de ces cotisations étant ramené de 40,61 % à 12,51 % pour les bénéficiaires de l’APA). Mais tout dépend, en fait, du montant de l’APA et de la participation financière qui reste à la charge de la personne dépendante. L’écart entre le coût des services prestataires et celui de l’emploi direct est parfois minime, une fois l’APA déduite, le tarif de référence appliqué par le conseil général étant, en effet, souvent plus faible pour l’emploi de gré à gré (un Smic brut) que pour le recours à un prestataire et la participation financière de la personne aidée pouvant être majorée de 10 % (voir p. 73).
La réforme de la dépendance et de l’APA (voir ci-contre) devrait réduire la complexité et l’opacité de ces règles de tarification des aides à domicile. L’Igas préconise de développer le recours à un mandataire pour les personnes faiblement dépendantes et d’instaurer deux tarifs distincts : l’un pour l’aide à la personne proprement dite, qui s’appliquerait aux prestations nécessitant des compétences spécifiques, et donc du personnel qualifié ; l’autre, moins élevé, pour « l’aide à l’environnement » (ménage, courses…), qui pourrait être confiée à du personnel peu qualifié et moins expérimenté. Cette solution est rejetée par les associations d’aide à domicile, qui font valoir que cette distinction est, en pratique, impossible à opérer. Ces préconisations contredisent, par ailleurs, la professionnalisation du secteur encouragée par les pouvoirs publics.

Des entreprises spécialisées pourraient prendre la relève des départements

Les difficultés rencontrées par les associations pourraient favoriser l’émergence d’entreprises spécialisées, sous réserve qu’elles parviennent à trouver une clientèle solvable et un modèle économique viable. « Il a fallu 5 ans pour trouver notre équilibre,
témoigne Julien Castel, directeur de la société Vitalliance, créée en 2003. Nos intervenantes sont toutes expérimentées, et nous les formons le plus possible à accomplir des gestes très techniques pour s’occuper de personnes handicapées ou atteintes d’affections lourdes, comme la maladie d’Alzheimer ou de Charcot. » La société n’intervient ni pour de simples services ménagers ni pour moins de 2 heures consécutives. Elle facture ses prestations environ 20 €/h en mandataire, frais de gestion compris, et 22 €/h en prestataire, ces tarifs diminuant en fonction du volume d’heures d’intervention. Des services sur mesure, réservés aux familles qui peuvent mobiliser le patrimoine familial ou la solidarité financière des enfants pour offrir la fin de vie la plus confortable possible à leur parent. 

Frédérique Schmidiger


Mots-clés :

AIDE MENAGERE , ALLOCATION PERSONNALISEE D'AUTONOMIE , APA , DEPENDANCE , EMPLOYE DE MAISON , PERSONNE AGEE




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