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Comment financer un séjour en maison de retraite

Comment financer un séjour en maison de retraite
Septembre 2010
Le Particulier n° 1052, article complet.
Auteur : SCHMIDIGER (Frédérique)

Près d’une personne sur deux de plus de 95 ans vit en maison de retraite. Elles y entrent plus tard, plus dépendantes, quand il n’y a plus d’alternatives. Se pose alors la question du financement du séjour, son coût excédant souvent leurs retraites.

Louise, 92 ans, a fait plusieurs chutes avant que ses enfants ne se résolvent à chercher une maison de retraite pour l’accueillir. La vieille dame ne pouvait plus rester chez elle, sans une présence de jour comme de nuit. La solution, trop onéreuse, était impossible à mettre en place. La famille a donc pris son bâton de pèlerin pour trouver un lieu accueillant, pas trop éloigné, pratiquant des tarifs raisonnables. Quatre à cinq semaines ont été nécessaires pour que les enfants de Louise dénichent un établissement répondant peu ou prou à leurs critères. Des semaines au cours desquelles ils se sont familiarisés avec les tarifs des maisons de retraite et les aides permettant de boucler leur budget. Les enfants devront toutefois mettre la main à la poche. Ils paieront chacun 300 € pour payer les 600 € qui manquent encore chaque mois. Ce parcours, les familles de personnes âgées de plus de 85 ans sont de plus en plus nombreuses à le suivre. 21,4 % des personnes de 85 à 94 ans et 42,5 % des personnes âgées de 95 ans et plus vivent en maison de retraite, d’après un rapport de la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale déposé le 23 juin dernier. Il n’existe pas de statistiques fiables sur la durée des séjours. Mais la population qui entre aujourd’hui dans un établissement est de plus en plus âgée et lourdement dépendante, et cette durée pourrait passer de 4 à 5 ans à 2 ou 3 ans. La question de la prise en charge de ces séjours dans des structures, toujours plus médicalisées et plus coûteuses, sera au cœur de la réforme du financement de la dépendance, annoncée pour l’automne.

Trois composantes pour la tarification

Le coût mensuel d’un séjour dans un établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) est égal à la somme du prix de la journée d’hébergement et du tarif dépendance, multipliée par le nombre de jours dans le mois. Cette facturation est imposée à tous les Ehpad soumis, par convention passée avec l’État et le département, à une tarification dite « ternaire. » Elle comporte un tarif « hébergement » correspondant au coût des prestations hôtelières (chambre, linge de maison, nourriture…), un tarif « dépendance » avec trois prix applicables selon le degré de dépendance des résidants et, enfin, un tarif « soins » pour les soins et médicaments fournis par l’établissement. Ce dernier tarif n’est pas facturé aux résidants et est couvert par l’Assurance maladie. Il ne faut toutefois pas sous-estimer le coût des soins et médicaments payés directement par les résidants qui se font ensuite rembourser comme s’ils vivaient encore à leur domicile : factures de pharmacie pour des médicaments non remboursés, visites des médecins généralistes de ville ou de spécialistes, analyses réalisées dans un laboratoire extérieur, séances de kinésithérapie, scanner, soins dentaires, prothèses dentaires ou auditives, lunettes… la liste est longue.

Les tarifs d’hébergement varient selon le confort et les services

Le tarif d’hébergement est fixé par le président du conseil général lorsque l’établissement est habilité à recevoir des bénéficiaires de l’aide sociale. C’est le cas de la plupart des établissements publics et des établissements privés non lucratifs (associatifs), dont les tarifs oscillent de 35 à 80 € par jour. Dans ces maisons de retraite, les résidants peuvent recevoir l’aide financière du conseil général pour payer leur hébergement si leurs revenus ne leur permettent pas d’assumer cette dépense (voir l’aide sociale à l’hébergement, p. 69). Le prix de journée est fixé chaque année par le président du conseil général pour chaque établissement (en tenant compte de son budget prévisionnel et donc de ses prestations). Dans les établissements privés lucratifs (commerciaux), une partie seulement des capacités d’accueil est éligible à l’aide sociale (de 10 à 20 % des lits en général). Le président du conseil général ne fixe que le tarif de ces lits.
Dans les établissements qui ne sont ni habilités à recevoir des bénéficiaires de l’aide sociale ni conventionnés au titre de l’aide personnalisée au logement (APL), et pour les lits non éligibles à l’aide sociale, les tarifs sont libres. La seule obligation est d’établir et de faire signer, avant l’arrivée du résidant, un contrat écrit précisant les services dont celui-ci veut bénéficier et détaillant en annexe l’ensemble des prestations proposées par l’établissement et leurs prix. Dans ces structures, le tarif d’hébergement est, en général, plus élevé (comptez de 70 à 150 € par jour). Les résidants bénéficient ensuite d’une protection contre une hausse excessive des prix. Les augmentations annuelles sont, en effet, encadrées par arrêté ministériel. En 2010, la hausse a été plafonnée à 1 % (3 % en 2009). Les résidants ne sont pas pour autant à l’abri de mauvaises surprises. Car des dérogations peuvent être accordées par le préfet si des travaux importants de réhabilitation ont été réalisés. Une augmentation de 10 à 20 € par jour est à craindre. N’hésitez pas à vous informer sur les travaux prévus si l’établissement pratique des prix raisonnables mais paraît vieillot. Par ailleurs, des structures, bien qu’habilitées à l’aide sociale, peuvent demander au président du conseil général à bénéficier du tarif libre, si elles ont accueilli moins de 50 % de bénéficiaires de l’aide sociale par rapport à la capacité d’accueil pour laquelle elles étaient agréées.

L’évaluation du degré d’autonomie conditionne le tarif dépendance

Fixé par le conseil général, ce tarif varie selon le degré de dépendance de la personne. À son arrivée, le résidant fait l’objet d’une évaluation par l’établissement (sous la responsabilité de son médecin coordinateur). Cette évaluation est réalisée à partir de la grille AGGIR (Autonomie gérontologie groupes iso-ressources). Les résidants non dépendants sont classés en GIR 5 et 6. Les plus dépendants relèvent des GIR 1 (pour les personnes grabataires démentes) et 2 (pour les personnes grabataires lucides ou les personnes démentes mobiles). Cet outil d’évaluation est aujourd’hui critiqué car il laisse une trop large part à la subjectivité de l’évaluateur, avec des écarts notables de classement selon la manière dont la grille est renseignée. Si vous n’êtes pas d’accord avec cette évaluation, vous pouvez la contester en saisissant la commission départementale d’aide sociale.

Le coût sous-estimé des prestations supplémentaires

À l’entrée dans les lieux, il faut également financer un dépôt de garantie (« caution ») exigé par la plupart des établissements. Souvent égal à 30 jours d’hébergement, il ne peut pas dépasser deux fois le tarif d’hébergement qui reste à la charge du résidant (art. R. 314-149 du code de l’action sociale et des familles - CASF). Ensuite, il faut intégrer au budget le coiffeur, le pédicure, les repas d’invités. Le téléphone (installation et communications) et la télévision peuvent également être facturés au prix fort, et certains établissements vont jusqu’à imposer la location d’un appareil ! Additionnées, ces prestations représentent un budget d’au moins 150 € par mois, selon l’étude de l’Inspection générale des affaires sociales de 2009. Mais la contribution des familles ne s’arrête pas là. Elle peut prendre d’autres formes comme, par exemple, de meubler la chambre avec un fauteuil, une commode, ou même d’acheter un supplément de protections contre l’incontinence. Autant d’éléments qui sont censés pourtant être fournis par l’établissement et dont le coût est compris dans les tarifs hébergement ou dépendance facturés. Certaines familles payent même une dame de compagnie (comme salariée à domicile) pour la lecture, la conversation, suppléant ainsi aux animations de la maison de retraite. Les tarifs hébergement et dépendance et le prix des services supplémentaires doivent être affichés dans l’établissement et apparaître sur la facture mensuelle remise au résidant. Mais la limite entre les prestations incluses dans le tarif hébergement et celles pouvant être facturées en supplément n’est pas suffisamment encadrée. Avec le risque d’abus conduisant les résidants à payer deux fois un service. Certains établissements intègrent ainsi le coût d’entretien du linge personnel dans le prix de journée quand d’autres facturent des frais de blanchisserie de 60 à 90 € par mois, le tarif d’hébergement incluant seulement le nettoyage des draps et du linge de toilette. Les parlementaires ont pris des dispositions dans la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2010 afin de rétablir un semblant d’ordre dans ces pratiques. Un décret, dont on attend toujours la parution, doit préciser le contenu des tarifs journaliers et définir les conditions dans lesquelles les tarifs des prestations supplémentaires devront être communiqués aux résidants et au président du conseil général (art. L. 314-2 CASF).

Des clauses abusives qui alourdissent la facture

Certaines pratiques ne sont pas seulement contestables mais illégales. En 2008, la commission des clauses abusives a recommandé la suppression d’une douzaine de clauses (recommandation n° 2008-02 parue au BO de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes du 23.4.08). Nombre d’entre elles gonflaient artificiellement la facture des résidants : paiement d’un trousseau de linge non inclus dans le tarif hébergement, facturation du tarif dépendance pendant une hospitalisation (la loi impose à l’établissement de préciser, dans son contrat, les conditions de facturation du tarif hébergement en cas d’absence ou d’hospitalisation), somme forfaitaire destinée à la remise en état des lieux après libération de la chambre ou paiement de la totalité du prix mensuel même si la chambre a été libérée en cours de mois. Un an avant cette nouvelle recommandation, la Direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes (DGCCRF) avait aussi pointé, lors de contrôles, des abus scandaleux, comme une période d’essai de 1 à 3 mois, au cours de laquelle l’établissement se réservait la possibilité de résilier le contrat ou exigeait des arrhes de réservation qu’elles conservaient en cas d’annulation.

L’APA et l’ASH : deux aides pour boucler le budget

Toutes les personnes âgées dépendantes bénéficient aujourd’hui de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA), mais le montant de cette aide varie selon leurs ressources (voir encadré p. 68). Les autres aides (voir p. 67) restent en revanche strictement conditionnées aux montants de leurs ressources. Il faut être dans le besoin pour prétendre à l’aide sociale du département et le justifier. L’état de besoin est démontré lorsque les ressources ne suffisent pas à payer la part du tarif dépendance restant à charge et les frais d’hébergement. Il est alors possible de les financer grâce à l’aide sociale à l’hébergement (ASH). Cette aide versée par le conseil général est réservée aux personnes séjournant dans une maison de retraite habilitée à l’aide sociale. Son montant est fixé par le président du conseil général, après déduction de la contribution de la personne âgée et de celle de ses proches tenus à une obligation alimentaire (voir p. 70). Ce sont 90 % des revenus de la personne âgée qui sont ainsi mobilisés pour financer son séjour, un minimum de 85 € par mois lui étant laissé comme « argent de poche » (ce montant est revalorisé chaque année). Pour les résidants encore en couple, le conjoint, s’il continue à occuper le domicile conjugal, conserve un minimum de 708,94 € par mois pour vivre. Tous les revenus du résidant sont retenus pour fixer sa contribution (art. L. 132-1 du CASF). Seules en sont exclues les pensions attachées aux distinctions honorifiques et la retraite du combattant (art. L. 132-2 du CASF). Par ailleurs, comme pour l’APA, un revenu fictif est déterminé forfaitairement sur les capitaux et les biens non productifs de revenus qu’il possède (voir encadré p. 68 pour le taux retenu). Toutefois, le Conseil d’État impose que les dépenses mises à la charge des résidants par la loi soient déduites de leurs ressources avant l’application du prélèvement de 90 % (CE ass. 14.12.07 n° 286891). C’est le cas, par exemple, de l’impôt sur le revenu ou des frais de complémentaire santé. Certains départements retiennent d’autres dépenses. Vous pouvez consulter le règlement départemental d’aide sociale de votre département pour en avoir connaissance (en général, ils sont consultables en ligne sur le site des conseils généraux).

Les résidants ou leur famille renoncent parfois à l’aide sociale à l’hébergement

Lorsque le placement intervient dans l’urgence, il est souvent plus facile de dénicher des lits disponibles dans les établissements privés, non habilités, même s’ils affichent des listes d’attente. Beaucoup des candidats inscrits sur ces listes ont, en effet, déjà trouvé une place ailleurs. Les familles peuvent parer au plus pressé en retenant un établissement n’ouvrant pas droit à l’aide sociale, le temps qu’une place se libère dans une structure habilitée. Il arrive aussi que la personne âgée ou sa famille aient délibérément choisi une maison de retraite privée pour bénéficier de prestations de standing ou parce qu’elle est plus proche, en puisant dans leur épargne pour financer le séjour. Si, après quelques années, le résidant a épuisé ses ressources et ne peut plus régler les frais, la famille organise parfois son transfert dans un lieu plus éloigné mais moins coûteux et habilité à l’aide sociale. La loi autorise pourtant dans ce cas une dérogation. Si la personne âgée résidait depuis plus de 5 ans dans un établissement non habilité, elle peut demander l’ASH (art. L. 231-5 du CASF). D’autre part, certaines personnes âgées renoncent délibérément à demander l’ASH alors qu’elles séjournent dans une maison de retraite habilitée à l’aide sociale. Pour nombre d’entre elles, le fait que le conseil général puisse exiger le remboursement de cette aide récupérable sur leur succession, quel qu’en soit le montant, et que leur famille soit mise à contribution constitue un frein psychologique insurmontable.

Les proches doivent aider à financer le séjour

Les membres de la famille tenus d’une obligation alimentaire à l’égard du résidant sont, en effet, systématiquement sollicités si celui-ci demande l’ASH. Leur identité figure d’ailleurs dans le dossier à constituer avant l’entrée dans l’établissement et dans celui de demande d’ASH, avec une copie du livret de famille. Il s’agit des enfants et des petits-enfants, mais aussi des gendres et des belles-filles. Les « obligés alimentaires » sont invités par le conseil général à indiquer l’aide financière qu’ils peuvent apporter et à détailler leurs ressources et leurs charges (art. L. 132-6 du CASF). S’ils ne coopèrent pas, les services fiscaux peuvent être sollicités (art. L. 133-3 du CASF). Le président du conseil général estime ensuite la participation globale des proches pour fixer le montant de l’ASH, subsidiaire à la solidarité familiale. Cette estimation n’a aucun caractère contraignant pour la famille. En cas de litige, seul le juge aux affaires familiales (JAF) est compétent pour arrêter la contribution de chacun en fonction de ses capacités financières, dispenser ceux en situation précaire, ou même les décharger de leur obligation alimentaire si le résidant a manqué gravement à ses obligations (abandon d’enfant, maltraitance… - art. 207 du code civil). La procédure auprès du JAF, qui ne nécessite pas de prendre un avocat, retarde, le plus souvent, l’entrée de la personne âgée dans l’établissement. L’obligation alimentaire n’est, en effet, due que pour l’avenir, une fois le JAF saisi. Les enfants ne sont pas tenus de payer les factures des mois qui précèdent.
En principe, si la personne âgée ne demande pas l’ASH et si elle ne sollicite pas elle-même l’aide de ses enfants, les maisons de retraite privées ne peuvent pas agir directement contre eux. Seuls les établissements publics ont cette faculté (art. L. 315-16 du CASF). Aussi, de nombreux établissements privés n’hésitent pas, pour renforcer leurs garanties, à demander aux enfants de se porter caution. Ils doivent alors régler les impayés, sans pouvoir saisir le JAF pour réduire ces sommes à la mesure de leur capacité financière.

La répartition de l’effort financier entre les enfants est souvent source de conflits

Il n’y a pas d’ordre de priorité entre enfants, petits-enfants ou beaux-enfants. Le plus solvable peut même être mis seul à contribution. Il peut ensuite se retourner contre les autres personnes redevables de l’obligation alimentaire uniquement s’il a payé plus que ses capacités contributives. Il doit alors agir contre chacun, le JAF fixant individuellement le montant de la pension due. Enfin, aucun recours n’est possible sur la succession. L’enfant qui a participé davantage que ses frères et sœurs ne peut pas non plus prétendre à une part d’héritage plus importante. D’où des sources de conflits familiaux inextricables. Autre question très sensible dans les fratries : faut-il ou non tenir compte des ressources des conjoints pour fixer le montant de la pension alimentaire ? La réponse a été apportée sans ambiguïté par le Conseil d’État : pour déterminer les capacités contributives des enfants mariés, même si le couple est marié sous un régime de séparation de biens, les ressources du gendre ou de la belle-fille doivent être prises en considération, puisqu’ils sont eux-mêmes tenus à l’obligation alimentaire vis-à-vis de leurs beaux-parents (CE du 23.3.09, n° 307627). Les gendres et les brus n’échappent à leurs obligations qu’après avoir divorcé ou si, devenus veufs, ils n’avaient pas d’enfants. Tant que les enfants issus de leur union sont vivants, leur obligation alimentaire vis-à-vis de leur belle-mère ou beau-père subsiste. À l’inverse, les revenus des concubins et des partenaires de pacte civil de solidarité (pacs) ne sont pas retenus. Mais le fait que les charges soient supportées en commun par le couple est, bien sûr, pris en considération.
L’évolution des liens familiaux, la multiplication des familles recomposées et le succès du pacs rendent, sans doute, nécessaire de dépoussiérer ces règles. Par conséquent, on imagine mal comment la réforme sur la prise en charge de la dépendance pourrait faire l’économie d’une réflexion sur la solidarité familiale.

Frédérique Schmidiger


Mots-clés :

AAH , AIDE PERSONNALISEE AU LOGEMENT , ALLOCATION ADULTE HANDICAPE , ALLOCATION PERSONNALISEE D'AUTONOMIE , APA , APL , CLAUSE ABUSIVE




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